肇庆市高要区“5·11”一般机械伤害事故调查报告

【发布时间:2021-03-22 15:16:44】

2020年5月11日11时40分,我区小湘镇肇庆市高要区*基皮革有限公司发生一起机械伤害事故,事故造成1名操作工人死亡,直接经济损失90万元。

按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2020年5月11日,我区成立了由区应急管理局牵头,市公安局高要分局、区工信局、区市场监管局、区人社局、区总工会、小湘镇人民政府有关人员组成的肇庆市高要区“5·11”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区监察委、区检察院派员参加。根据调查需要,事故调查组组织了机械工程师、建筑工程师等共计3位专家组成专家组提供技术支撑服务。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、科学鉴定、综合分析等手段,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故有关单位概况

肇庆市高要区*基皮革有限公司,统一社会信用代码:91441283MA4ULR157*,企业类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:黄海*,住所:肇庆市高要区小湘镇笋围大朗工业园第二卡厂房之二,注册资本:人民币50万元,成立日期:2016年01月27日,营业期限:长期,经营范围:生产、加工、销售:皮革,皮具制品,五金制品,手袋,劳保手套;货物进出口。

2020年1月1日,因肇庆市高要区*基皮革有限公司法定代表人黄海*出国定居,肇庆市高要区*基皮革有限公司任命总经理梁林*为公司主要负责人,负责公司一切业务。

(二)事故单位生产经营活动概况

事故发生在肇庆市高要区*基皮革有限公司第二车间,该车间主要生产、加工皮革制品,第二车间的主要工序为拣皮→裁减→削匀→挂晾→真空→过胶。

2020年5月11日7时30分,肇庆市高要区*基皮革有限公司第二车间员工张*、苏飞*、余来*和张依*四人在第二车间的过胶机进行过胶工序。

(三)事故地点情况

经事故调查组现场勘验,肇庆市高要区*基皮革有限公司第二车间西南边存放一台过胶机,事故发生时过胶机正在作业。

事故现场停放一台叉车,车牌号码:场内粤H·C0298 ,叉车的货叉已停放在过胶机的传送带上,过胶机的上下滚轴已被顶开分离。

(四)事故机械设备情况

事故机械设备为一台二手过胶机,具体型号不详,没有相关的产品使用说明书和产品合格证明文件。该过胶机长3.63米、宽1.4米、高1.6米,由主机(包括传送带、上下滚轴等)、机器传动控制相及控制电相组成,过胶机底有脚刹紧急制动装置。

该过胶机在进行过胶工序时,需由操作人员通过手动操作的方式放置皮革到传送带上,然后皮革经传送带进入上下滚轴进行压胶,再由操作人员在传送带末端进行接收。

经专家组现场勘验,事故过胶机工作基本正常,事发时该过胶机传送带处于传送工作状态,脚刹紧急制动装置没有使用过的痕迹。

(五)事故人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者为苏飞*,女,壮族,50岁,住址:广东省肇庆市高要区小湘镇笋围村委会笋围村**。根据广东省肇庆市高要区公安司法鉴定中心的居民死亡医学证明(推断)书反映,死亡原因为多处脏器损伤。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2020年5月11日7时30分,肇庆市高要区*基皮革有限公司四名工人在第二车间进行过胶工作,其中张*和苏飞*负责放皮,余来*和张依*负责接皮。11时40分,苏飞*双手压着皮革卷进了过胶机。

(二)事故应急处置情况

张*、余来*和张依*三人听到苏飞*大声呼叫后,张依*立即关闭过胶机开关,余来*立即跑去叫人帮忙抢救。车间主任林方*到场后立即驾驶场内叉车顶开过胶机上下滚轴,组织人员将苏飞*搬离过胶机,并拨打肇庆市高要区小湘镇卫生院抢救电话。救护车到达现场后,经抢救无效,救护人员现场宣告苏飞*死亡。

事故发生后,肇庆市高要区*基皮革有限公司向肇庆市高要区小湘镇人民政府报告事故情况。小湘镇人民政府接报后立即成立专责小组赶赴事故现场,及时做好事故现场的保护工作,跟踪安抚死者家属情绪,并做好事故有关情况收集和向区应急管理局进行报告。

肇庆市高要区应急管理局接到事故情况报告后,立即协调小湘镇人民政府全力指导事故相关单位做好事故的善后处理工作,并将事故初步情况向肇庆市高要区人民政府、肇庆市应急管理局进行报告。

经事故调查组评估,现场作业人员在苏飞*受伤后有进行应急处置,救援过程无次生衍生事故发生,无救援人员伤亡,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

(三)事故善后处理情况

2020年5月12日,肇庆市高要区*基皮革有限公司就补偿问题与死者家属达成一致意见并签订补偿协议,该工亡补偿金已全额支付完毕。

目前,事故的善后处理工作已妥善处理完毕,社会大局稳定。

三、事故原因和性质                                                                                                                                                                     

(一)事故直接原因

苏飞*违规佩戴线手套进行放皮工序,在放皮时双手佩戴的线手套被皮革粘住,导致苏飞*上半身被皮革传送的牵引力扯到传送带上受到撞击,双手被传送带卷进过胶机上、下滚轴辗轧,造成多处脏器损伤抢救无效死亡。

(二)事故暴露的主要问题

1.肇庆市高要区*基皮革有限公司安全生产主体责任不落实,一是培训教育不到位,安全生产培训教育针对性不强,未对操作工人苏飞*进行岗位操作技能培训,苏飞*在上岗前未充分掌握送皮工序的操作规范要求;二是隐患排查治理不到位,车间主任林方*未及时发现并消除安全隐患,隐患排查治理不到位;三是未制止和纠正苏飞*违反操作规程的行为。

2.肇庆市高要区*基皮革有限公司主要负责人梁林*未切实履行安全管理职责,一是未组织制定并实施本单位第二车间安全生产教育和培训计划,二是未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。

(三)事故性质

经调查认定,肇庆市高要区“5·11”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1.苏飞*,在该起生产安全事故中存在违规操作的行为,负有直接责任。鉴于已死亡,建议免于追究责任。

2.肇庆市高要区*基皮革有限公司未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其给予行政处罚。

3.梁林*,肇庆市高要区*基皮革有限公司主要负责人,未履行安全生产管理职责,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处罚。

4.林方*,肇庆市高要区*基皮革有限公司第二车间主任,未严格履行本单位安全管理职责,建议肇庆市高要区*基皮革有限公司依据本单位管理制度有关规定对林方*进行处理。

五、事故主要教训

(一)个别从业人员遵章守规意识未强化提高。操作工人苏飞*在作业过程中违规佩戴线手套进行作业,导致双手被卷进过胶机上、下滚轴进行辗轧,遵章守规意识淡薄,自身安全防护意识缺失。

(二)生产经营单位安全生产主体责任未强化落实。肇庆市高要区*基皮革有限公司虽已组织制定本单位过胶机操作规程,但对过胶机作业人员进行岗位操作技能培训不到位,导致作业人员未能按操作规范进行作业。同时,该生产经营单位安全管理人员未及时发现并消除操作隐患,未及时制止和纠正苏飞*违反操作规程的行为,安全管理缺失。

(三)生产经营单位主要负责人安全生产管理职责未履行。肇庆市高要区*基皮革有限公司主要负责人梁林*未按照有关要求未组织实施本单位第二车间安全生产教育和培训计划,履行安全生产管理职责不到位。该生产经营单位第二车间主任林方*作为安全生产现场责任人,对存在的安全管理隐患未能及时发现并消除,安全生产管理存在漏洞。

六、事故整改和防范措施建议

(一)肇庆市高要区*基皮革有限公司对该起事故要总结教训,落实安全生产主体责任,组织制定各生产车间的安全生产操作规程,及时排查、发现和消除事故隐患。同时,要针对操作人员进入机械伤害危险区域时加强相应的防护措施确保人员安全或使机械设备能紧急制动,并加强对从业人员的安全生产教育和培训工作,建立安全培训教育档案,强化从业人员的安全意识。

(二)小湘镇要加强对辖区内各生产经营单位的安全管理、现场监督等方面的工作。一是要督促辖区内生产经营单位制订完善的岗位管理制度和操作规程,落实企业安全生产主体责任;二是要落实检查辖区内生产经营单位的安全培训和教育工作,强化企业员工的安全意识,提升企业员工的操作技能,从根本上防范各类事故的发生。

(三)各镇(街道)要深刻吸取事故教训,举一反三,迅速开展安全生产隐患大排查,对各生产经营单位落实安全生产主体责任加强监管,切实履行属地监管职责,促进辖区的安全生产总体形势稳定好转。