肇庆市高要区“11·27”一般物体打击事故调查报告

【发布时间:2020-09-09 11:06:00】

2019年11月27日14时30分,我区蚬岗镇肇庆市宏一再生资源利用有限公司在切割废旧推车式干粉灭火罐时发生一起物体打击事故,造成1人死亡。

按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2019年11月28日,我区成立了由区应急管理局牵头,市公安局高要分局、区工信局、区人社局、区总工会、区消防大队、蚬岗镇人民政府有关人员组成的肇庆市高要区“11·27”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区监察委、区检察院派员参加。根据调查需要,事故调查组组织了机械工程师、消防工程师等共计3位专家组成专家组提供技术支撑服务。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、科学鉴定、综合分析等手段,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故有关单位概况

肇庆市宏一再生资源利用有限公司,统一社会信用代码:91441283MA514QFM58,法定代表人:蒋传防,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:肇庆市高要区蚬岗镇工业园谢文辉厂房(即广昆高速蚬岗出口往西南方向300米),注册资本:人民币伍佰万元,成立日期:2017年12月14日,经营期限:长期,经营范围:废旧物资回收、加工(不含危险废物);建筑工程设备租赁;货物进出口(以上项目不含工商前置审批事项)。

(二)事故地点情况

经事故调查组现场勘验,肇庆市宏一再生资源利用有限公司剪机车间存放一台液压废金属剪断机(以下简称剪机),剪机北面为废料堆场,南面为剪料堆场。事故发生时剪机正在作业,事故发生位置为距离剪机东北面4米处。

(三)事故机械设备情况

事故机械设备为一台江苏华宏科技股份有限公司出厂的液压废金属剪断机,型号:Q43-3150型,出厂编号:17151,出厂日期为2017年12月。该剪机由主机(包括基座、刀架、压料板等)、电气系统及液压系统组成,最大剪切力:3150 kN,最大压料力:260 kN,对应剪切工作长度1200mm,刀片最大开口:530mm,剪切频率8-12次/分。该剪机剪切工作可选择手动和自动两种方式,选择手动状态后每按压“剪切”按钮,剪机完成一次从压料→剪切→压料松开→剪切回程的动作工作,而选择自动状态按下“剪切”按钮后,则剪机将周而复始连续完成从压料→剪切→压料松开→剪切回程的动作循环工作。

经专家组现场勘验,事故剪机工作基本正常,事发时该剪机处于手动单次工作状态。

(四)事故单位生产经营活动概况

2019年11月27日14时,肇庆市宏一再生资源利用有限公司员工孙广成、黄昌国、李永刚、李永付四人到剪机车间进行废料切割工序。该工序主要是将部分体积较大的废料(回收废铁)切割分解成多份体积较小的废料,以达到便于储存和运输的目的。

事故发生时,该四名员工正在切割一个废旧手推式干粉灭火罐。经事故调查组现场勘验,该废旧手推式干粉灭火罐灭火剂重量为35千克,有效喷射距离≥6米。

(五)事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者为孙广成,男,汉族,45岁,住址:重庆市酉阳县南腰界乡闹溪村7组。根据肇庆市第一人民医院出具的居民死亡医学证明(推断)书反映,死亡原因为胸腹部爆炸伤、胸腹部内脏爆裂伤待排。

事故造成直接经济损失人民币106万元。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2019年11月27日14时,肇庆市宏一再生资源利用有限公司员工孙广成、黄昌国、李永刚、李永付四人到剪机车间进行废料切割工序。其中,孙广成负责挑选废料给李永刚、黄昌国进行切割,李永付负责清理废料堆场。14时30分,孙广成挑选一个废旧手推式干粉灭火罐给黄昌国进行切割。黄昌国启动开关进行切割后,废旧手推式干粉灭火罐切割物飞溅击中距离剪机4米处的孙广成胸腹部,孙广成受伤倒地。

(二)事故应急救援情况

黄昌国、李永刚、李永付在孙广成受伤倒地后,立即跑过来将孙广成抱起,并将事故情况通知厂长蒋传建。蒋传建接报后立即赶到现场进行应急处置,并拨打120急救电话。14时50分,伤者被送到肇庆市第一人民医院进行紧急抢救。15时58分,孙广成经抢救无效宣布死亡。

事故发生后,肇庆市宏一再生资源利用有限公司立即向肇庆市高要区蚬岗镇人民政府报告事故情况。蚬岗镇人民政府接报后立即成立专责小组赶赴事故现场,及时做好事故现场的保护工作,跟踪安抚死者家属情绪,并做好事故有关情况收集和报告。

肇庆市高要区应急管理局接到事故情况报告后,立即协调蚬岗镇人民政府全力指导事故相关单位做好事故的善后处理工作,并将事故初步情况向肇庆市高要区人民政府、肇庆市应急管理局进行报告。

经事故调查组评估,现场作业人员在孙广成受伤后有进行应急处置,救援过程无次生衍生事故发生,无救援人员伤亡,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

(三)事故善后处理情况

2019年11月29日,肇庆市宏一再生资源利用有限公司就补偿问题与死者家属达成一致意见并签订补偿协议,该工亡补偿金已全额支付完毕。

目前,事故的善后处理工作已妥善处理完毕,社会大局稳定。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

孙广成未预先对废旧手推式干粉灭火罐内胆进行压力释放,当剪机对带有高压气体的灭火罐进行剪切时,造成罐内气体瞬间释放并形成大的爆破力,该爆破力使剪机无法压紧剪切物件,造成废旧手推式干粉灭火罐外罐体向两侧飞溅,击伤4米外的孙广成导致抢救无效身亡。

(二)间接原因

1.肇庆市宏一再生资源利用有限公司安全生产主体责任不落实。该公司虽已建立安全生产责任制,但未组织拟订本单位剪机车间操作规程,未对剪机车间的作业人员进行岗位操作技能培训,未为剪机车间作业人员建立安全生产教育和培训档案。未在剪机车间周边设置明显的安全警示标志。

2.肇庆市宏一再生资源利用有限公司法定代表人蒋传防未切实履行安全管理职责,一是未组织制定本单位剪机车间操作规程,二是未组织制定并实施本单位剪机车间安全生产教育和培训计划。

(三)事故性质

经调查认定,肇庆市高要区“11·27”一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1.肇庆市宏一再生资源利用有限公司未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其给予行政处罚。

2.蒋传防,肇庆市宏一再生资源利用有限公司法定代表人,未履行安全生产管理职责,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处罚。

3.蒋传建,肇庆市宏一再生资源利用有限公司厂长,未严格履行本单位安全管理职责,建议肇庆市宏一再生资源利用有限公司依据本单位管理制度有关规定对蒋传建进行处理。

五、事故主要教训

(一)生产经营单位安全生产主体责任未强化落实。肇庆市宏一再生资源利用有限公司虽建立本单位安全生产责任制,但却未组织制定本单位剪机车间操作规程,未对剪机车间的作业人员进行岗位操作技能培训,未为剪机车间作业人员建立安全生产教育和培训档案,导致作业人员未能按操作规范进行施工,安全管理缺失。

(二)生产经营单位负责人安全生产管理职责未履行。肇庆市宏一再生资源利用有限公司法定代表人蒋传防未按照有关要求组织制定本单位剪机车间操作规程,未组织制定并实施本单位剪机车间安全生产教育和培训计划,履行安全生产管理职责不到位。该公司厂长蒋传建作为安全生产现场责任人,对存在的安全管理隐患未能及时发现并消除,安全生产管理存在漏洞。

六、事故整改和防范措施建议

(一)肇庆市宏一再生资源利用有限公司对该起事故要总结教训,落实安全生产主体责任,组织制定各生产车间的安全生产操作规程,及时排查、发现和消除事故隐患。同时,要加强对从业人员的安全生产教育和培训工作,建立安全培训教育档案,强化从业人员的安全意识。

(二)肇庆市高要区再生资源管理办公室要加强对再生资源回收企业的安全管理、现场监督等方面的工作。一是要督促再生资源回收企业制订完善的岗位管理制度和操作规程,落实企业安全生产主体责任;二是要落实检查再生资源回收企业的安全培训和教育工作,强化企业员工的安全意识,提升企业员工的操作技能,从根本上防范各类事故的发生。

(三)各镇(街道)要深刻吸取事故教训,举一反三,迅速开展工贸企业安全生产隐患大排查,对各工贸企业落实安全生产主体责任加强监管,切实履行属地监管职责,坚决遏制事故多发的势头,促进辖区的安全生产总体形势稳定好转。


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