肇庆市高要区“4·26”一般淹溺事故调查报告

【发布时间:2020-09-29 11:00:17】

2020年4月26日16时14分,高要区白土镇肇庆市宏润陶瓷有限公司污水处理池发生一起淹溺事故,事故造成一名工人死亡。

按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2020年4月28日,受高要区人民政府委托,我区成立了由区应急管理局牵头,市公安局高要分局、区人社局、区总工会、区工信局、区卫健局、白土镇人民政府有关人员组成的肇庆市高要区“4·26”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、科学鉴定、综合分析等手段,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关单位及有关人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故整改和防范措施建议。现将事故调查的有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故有关单位基本情况

肇庆市宏润陶瓷有限公司,统一社会信用代码:914412837701543217,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:郑铁铁,住所:肇庆市高要区白土镇宋隆工业园,成立日期:2004年12月08日,经营范围:生产、销售:陶瓷制品;货物或技术进出口(国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外)。

(二)事故地点情况

事故现场位于肇庆市宏润陶瓷有限公司污水处理池内,事发时该污水处理池未进行任何作业。污水处理池东面为原料车间,西面为循环塔,南面为脱硫塔车间,北面为杂物袋堆放处。污水处理池长4.7米,宽3米,池深3米,被隔成五个大小一致的小池,中间铺设铁架,铁架上用木板铺垫,水面呈网格状布局。污水处理池东面为原料车间围墙,围墙与水池之间的距离为1.9米。污水处理池边有设置“严禁跨越,当心落水”和“水深3米”的警示标识牌,南面部分位置未设置防护栏。

(三)事故有关单位生产经营活动情况

肇庆市宏润陶瓷有限公司原料车间建筑面积共2600平方米,分上下两层。原料车间西面与污水处理池隔墙高度2米,长30米,围墙墙体上共有16个大小不一的缺口,其中最大缺口尺寸为1米×0.8米,最小缺口尺寸为0.8米×0.4米;东面与原料仓隔墙高2.5米,长30米,无胶瓦围蔽;南面与原料仓相隔,无围蔽;北面为喂料机入口。原料车间主要生产工序:将原料经过球磨机送到浆池经喷雾塔用水煤浆燃烧喷粉成原料粉后储存到粉箱,再由送粉工人通过启动输送带(长度30米)把原料粉送到压机车间的压机冲压成型。原料车间设置有球磨机、储粉箱、喷雾塔、粉筛、地下浆池、搅拌机、输送带以及脱硫塔等设备设施,原料车间内各生产部位相连通。

送粉工艺流程位于原料车间上下两层的西北位置,送粉岗位的工作职责是通过送粉设备投放陶瓷原料粉。送粉岗位共有4名送粉工人,分早晚两个班次作业,早班时间为10时至22时,晚班时间为22时至次日10时。4月25日早班工人为何凤珍和陈章英,晚班工人为梁玉珍和林润娇。

(四)事故单位原料车间送粉工人上下班路线情况

肇庆市宏润陶瓷有限公司原料车间送粉工人的上班路线如下:公司正门→打卡机→宿舍楼后面通道→仓库通道→原料车间,下班路线则为按原路进行返回,上下班路径都不需要经过污水处理池。

(五)事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者为何凤珍,女,汉族,52岁,住址:广东省肇庆市高要区白土镇冷水二村委会1队。根据广东省肇庆市高要区公安司法鉴定中心出具的《居民死亡医学证明(推断)书》证实,死亡原因为溺水。

事故造成直接经济损失75万元。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2020年4月25日10时02分,何凤珍到达肇庆市宏润陶瓷有限公司原料车间的二楼送粉岗位上班,同一班次的陈章英则在一楼上班。根据监控视频显示,22时16分,何凤珍在下班后通过原料车间围墙破损的缺口进入污水处理池区域,跨过水沟走向污水处理池南面边沿,并沿东向西方向踩着水池的第一根基柱跨到第二根基柱上,然后双手撑着基柱表面缓慢进入污水处理池第二格小池,直至完全淹没。4月26日10时,另一班次的梁玉珍在下班时未看见何凤珍来接班,且发现何凤珍的手机等私人物品仍放在个人岗位处,便向原料车间主任董维进报告。董维进立即组织员工在车间及周围寻找,并联系何凤珍家属了解何凤珍去向。在寻找无果后,4月26日13时,何凤珍家属来到肇庆市宏润陶瓷有限公司与其他员工继续寻找何凤珍下落,并于16时14分在污水处理池内发现何凤珍的尸体浸泡在水中。

(二)事故应急救援情况

2020年4月26日16时14分,保安队长张森在发现何凤珍浸泡在污水处理池后拨打了110报警电话,车间主任董维进向行政主管赵汝聪和厂长黎达亮报告事故情况,行政主管赵汝聪向法定代表人郑铁铁报告事故情况。16时15分,行政主管赵汝聪向肇庆市高要区白土镇人民政府报告了事故情况。白土镇人民政府接报后立即成立专责小组赶赴现场开展应急处置工作,联合白土派出所民警做好事故现场的警戒围蔽和保护,跟踪安慰家属情绪,并做好事故有关情况收集和报告。17时50分,肇庆市公安局高要分局刑事侦查大队技术人员和法医到达现场进行现场勘查和检验,经检验确认何凤珍已死亡,死亡原因为溺水,经现场调查及提取监控视频证实何凤珍溺水死亡排除他杀可能。

肇庆市高要区应急管理局接到白土镇人民政府关于肇庆市宏润陶瓷有限公司发生一起一名工人溺亡事故的情况报告后,马上将事故有关情况向肇庆市高要区人民政府和肇庆市应急管理局进行报告,并按区领导的指示精神,立即开展应急处置,组织协调公安、白土镇人民政府全力指导做好事故的善后处理工作。

经事故调查组评估,现场人员在发现何凤珍溺水后有进行应急处置,救援过程无次生衍生事故发生,无救援人员伤亡。

(三)事故善后处理情况

2020年4月27日,肇庆市宏润陶瓷有限公司就补偿问题与死者家属达成一致意见并签订调解协议。目前,事故的善后工作已妥善处理完毕,社会大局稳定。

三、事故直接原因

经调查认定,本起事故的直接原因是:肇庆市宏润陶瓷有限公司原料车间员工何凤珍在下班后通过原料车间围墙破损的缺口进入污水处理池区域,在无任何安全防护措施的情况下自行缓慢进入水深3米的污水处理池,导致溺水事故发生。相关因素分析具体如下:

(一)时间因素分析

何凤珍进入污水处理池的时间是4月25日22时16分,该时间为何凤珍非工作时间。

(二)地点因素分析

事故发生地点为污水处理池,与之相邻的原料车间、压机车间、电房、球磨车间等部门的员工上下班有固定的路线,且上下班不需进入污水处理池范围。

(三)生产经营因素分析

事故发生期间,该公司并未安排污水处理池任何作业,并无进行生产经营活动。

(四)人员因素分析

根据视频监控显示,何凤珍在下班后通过原料车间围墙破损的缺口擅自进入污水处理池区域,然后在无任何安全防护措施的情况下自主缓慢进入污水处理池内,存在个人主观行为因素。

四、事故性质认定

肇庆市高要区“4·26”一般淹溺事故是一起一般责任事故。

五、有关单位和个人存在的主要问题

(一)肇庆市宏润陶瓷有限公司安全生产主体责任落实不到位,虽有制定各项安全管理制度,但企业安全生产管理工作落实不到位,存在隐患排查治理不彻底、安全生产教育培训不到位的问题。

1、隐患排查治理不彻底。肇庆市宏润陶瓷有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定,原料车间与与污水处理池之间的围墙在2011年由于加装喷雾塔立钢柱后存在破损的情况,一直以来未被及时发现;污水处理池安全防护设施不足,部分位置未设置防护栏,日常隐患排查工作不到位,未采取有效措施消除隐患。

2、安全生产教育培训不到位。肇庆市宏润陶瓷有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定,安全生产教育流于形式,部分岗位员工的培训工作以口头强调代替理论和实操培训,何凤珍在2010年入职该公司做清洁工和2012年调岗做送粉工均未接受岗前、在岗期间的安全培训教育,员工安全意识淡薄,操作技能偏低,未按照规定对从业人员进行安全教育和培训。

(二)肇庆市宏润陶瓷有限公司法定代表人郑铁铁,其履行主要负责人职责不到位,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时发现原料车间与污水处理池之间的围墙存在破损的情况,未及时发现污水处理池部分位置未设置防护栏的情况,未及时发现并消除事故隐患,未按照规定对从业人员进行安全教育和培训,安全生产教育培训不到位,建议由肇庆市宏润陶瓷有限公司根据有关规定对其给予处分。

(三)肇庆市宏润陶瓷有限公司厂长黎达亮,其履行主要负责人职责不到位,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时发现原料车间与污水处理池之间的围墙存在破损的情况,未及时发现污水处理池部分位置未设置防护栏的情况,未及时发现并消除事故隐患,未按照规定对从业人员进行安全教育和培训,安全生产教育培训不到位,建议由肇庆市宏润陶瓷有限公司根据有关规定对其给予处分。

(四)肇庆市宏润陶瓷有限公司生产部安全主管丁新群,其履行安全管理职责不到位,未检查本单位的安全生产状况,未及时排查事故隐患,未按照规定组织对本单位安全教育和培训,安全生产教育和培训不到位,建议由肇庆市宏润陶瓷有限公司根据有关规定对其给予处分。

六、对有关单位及人员的处理建议

(一)行政处罚建议

肇庆市宏润陶瓷有限公司。该公司原料车间与污水处理池之间的围墙破损已存在多年未被及时发现,污水处理池部分位置未设置防护栏,日常隐患排查工作不到位,未采取有效措施消除隐患,安全生产教育流于形式,部分岗位员工的培训工作以口头强调代替理论和实操培训,员工安全意识淡薄,操作技能偏低,未按照规定对从业人员进行安全教育和培训,建议肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处罚。

(二)对有关人员的处分建议(3人)

1、郑铁铁,男,群众,1986年6月1日出生,肇庆市宏润陶瓷有限公司法定代表人,其履行主要负责人职责不到位,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除安全生产事故隐患,未按照规定对从业人员进行安全教育和培训,安全生产教育培训不到位,建议由肇庆市宏润陶瓷有限公司根据有关规定对其给予处分。

2、黎达亮,男,群众,1976年9月1日出生,肇庆市宏润陶瓷有限公司厂长,其履行主要负责人职责不到位,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除安全生产事故隐患,未按照规定对从业人员进行安全教育和培训,安全生产教育培训不到位,建议由肇庆市宏润陶瓷有限公司根据有关规定对其给予处分。

3、丁新群,男,群众,1960年10月17日出生,肇庆市宏润陶瓷有限公司生产部安全主管,其履行安全管理职责不到位,未检查本单位的安全生产状况,未及时排查事故隐患,未按照规定组织对本单位安全教育和培训,安全生产教育和培训不到位,建议由肇庆市宏润陶瓷有限公司根据有关规定对其给予处分。

七、事故主要教训

(一)生产经营单位安全生产主体责任落实不到位。肇庆市宏润陶瓷有限公司的原料车间与污水处理池之间的围墙破损已存在多年未被及时发现,污水处理池部分位置未设置防护栏,日常隐患排查工作不到位;安全培训教育工作不完善,培训工作未突出重点,针对性不强,未能结合不同工作岗位的实际需要从提升员工安全意识和操作技能方面强化培训工作。何凤珍、梁玉珍、林润娇只有入职履历表和培训教育签到表,没有安全生产教育培训考核记录情况,对员工的安全生产教育培训不到位。

(二)生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员未切实履行安全管理职责。肇庆市宏润陶瓷有限公司法定代表人郑铁铁、厂长黎达亮以及生产部安全主管丁新群未督促、检查本单位的安全生产工作,未对全厂范围内各个生产环节、设备设施等生产部位进行全面细致的安全排查,未落实层级监管责任,未及时发现并消除事故隐患,未按照规定开展本单位安全生产教育和培训。

八、事故整改和防范措施建议

(一)生产经营单位要落实安全生产主体责任要加强安全生产管理,建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产。要建立健全生产安全事故排查治理制度,采取有效的技术和管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。要加强对从业人员的安全生产教育和培训工作,建立安全培训教育档案,强化从业人员的安全意识。要结合企业的实际情况,针对企业管理存在的薄弱环节,切实提高员工的安全意识和操作技能,把安全培训教育工作形成长效机制,提升企业安全管理水平。

(二)生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员要切实履行安全生产管理职责。生产经营单位的主要负责人要建立健全本单位安全生产责任制,组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作,及时排查、发现和消除事故隐患。生产经营单位的安全生产管理人员要认真检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,要组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况。

(三)各镇街(工业园区)要深刻吸取事故教训,举一反三迅速开展安全生产隐患大排查,督促生产经营单位消除重大事故隐患,全面落实安全生产主体责任。要加大监管力度,要突出抓好动火、有限空间、高处作业等特殊作业部位的安全监管工作,要加强对生产经营单位开展“一线三排”工作的监督检查,指导督促生产经营单位坚守发展决不能牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线,全面排查,科学排序,有效排除各类风险隐患,牢牢守住安全生产底线,压实企业主体责任,深化隐患排查治理,防范各类事故发生。

肇庆市高要区“4·26”事故调查组(代章)

2020年9月11日