肇庆市高要区“10·29”一般触电 事故调查报告

【发布时间:2020-03-12 11:13:26】

肇庆市高要区“10·29一般触电事故调查报告

       2019年10月29日16时05分,中山市经欣铸造机械厂在高要区回龙镇肇庆市高要区恒业五金铸造厂砂处理自动线的混砂机安装维护时发生一宗安全事故,造成中山市经欣铸造机械厂一名员工死亡的安全事故。

按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2019年10月30日,受高要区人民政府委托,我区成立了由区应急管理局牵头,市公安局高要分局、区人社局、区总工会、高要供电局、回龙镇人民政府有关人员组成的肇庆市高要区“10·29”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区监察委、区检察院派员参加。

       事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、科学鉴定、综合分析等手段,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故调查的有关情况报告如下:

       一、基本情况

      (一)事故有关单位概况

      1.中山市经欣铸造机械厂,统一社会信用代码:91442000MA4WBMD57D,类型:个人独资企业,投资人:经廷东,住所:中山市横栏镇新茂工业大道西二路9号星棚第13卡,成立日期:2017年03月23日,经营范围:生产、加工、销售:铸造机械设备。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

       2.肇庆市高要区恒业五金铸造厂,统一社会信用代码:9144128357447212XD,类型:个人独资企业,投资人:李尤炽,住所:肇庆市高要区回龙镇澄湖村白口岭(东边),成立日期:20011年04月29日,经营范围:生产、加工、销售:五金 铸件;五金制品;机械设备加工;普通货物运输。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

       (二)事故有关单位生产经营活动概况

        2018年7月2日,肇庆市高要区恒业五金铸造厂向中山市经欣铸造机械厂购买砂处理自动线。双方签订机械设备购销合同,由中山市经欣铸造机械厂负责派人安装,明确安装期间工人吃、住由肇庆市高要区恒业五金铸造厂负责,机械设备实行一年的保修,未签订安全生产管理协议,未明确双方的安全管理责任。

        2019年10月22日,中山市经欣铸造机械厂派出员工雷学同、王明龙两人到肇庆市高要区恒业五金铸造厂对砂处理自动线进行安装及调试维护。

        2019年10月23日两人正式进场作业。

      (三)事故地点情况

       事故地点为肇庆市高要区恒业五金铸造厂砂处理自动线转子混砂机内。

       经事故调查组成员现场勘验,在肇庆市高要区恒业五金铸造厂厂区正中央有一条已安装完毕的砂处理自动线,在自动线中间有一直径约1.5米圆桶密封型的转子混砂机,用钢铁架直接在地面支撑离地高约1米,在圆桶上部有一个50*50的窗口,用于关闭窗口的钢板门向外呈180°打开,转子混砂机内有两套转子搅拌设备,其中一套转子搅拌设备皮带坑轮上的皮带已拆除放在混砂机内,坑轮干净没有粉尘,转子搅拌轴已被拆除,在混砂机窗口一侧地面上有一段临时移动照明电源线,电源线由两线(220伏)插头,两条导线(前段两线用黄色线,后段分别用红色线、蓝色线驳接)及灯座、灯泡组成(长度约3米,每条导线截面1至1.5平方多股软铜芯线的临时移动照明电源线)。经外观检查:一、两线插头、灯座、灯头无破裂(损);二、两线插头、灯座与导线连接处无松动;三、黄色线与蓝色线有1个驳接口用黑色塑料粘胶带包扎,蓝色线与蓝色线有1个驳接口用黑色塑料粘胶带包扎,蓝色线与绿色线有1个驳接口用黑色塑料粘胶带包扎,绿色线距灯头27㎝处有1个断截口;四、黄色线与蓝色线有1个驳接口用黑色塑料粘胶带包扎,蓝色线与红色线有1个驳接口用黑色塑料粘胶带包扎,红色线与红色线共有2个驳接口,其中有1个驳接口用黑色塑料粘胶带包扎,距灯头25㎝处的1个驳接口(已断开),驳接口没有采用压接或绕接方法连接,驳接口没有用塑料粘胶带或用绝缘胶布包扎过的痕迹。

      (四)事故人员伤亡和直接经济损失情况

       事故造成1人死亡。死者为王明龙,男,汉族,32岁,住址:重庆市大足县石马镇七里村。根据肇庆市高要区公安司法鉴定中心出具的居民死亡医学证明(推断)书反映,死者符合电击死亡。

目前,事故造成直接经济损失人民币61.00万元。

        二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

       (一)事故发生经过

       2019年10月29日14时06分,王明龙开始对转子搅拌轴进行安装。15时02分,王明龙把安装好的转子搅拌轴抱到混砂机窗口旁,并进入混砂机内安装好转子搅拌轴承坑轮。15时23分,王明龙从混砂机内爬出,在厂房柱子旁找来一段临时移动照明电源线并插上电源,通电后把照明灯放进混砂机内。15时24分,王明龙把转子搅拌轴抱进混砂机内。15时36分,王明龙从混砂机内爬出后从厂区找来风割并把风割枪放在混砂机窗口旁,期间,王明龙多次从混砂机窗口进出。16时04分,王明龙从混砂机内爬出拿风割枪进混砂机内进行操作。18时09分,雷学同未见王明龙出来吃饭,于是一人来到混砂机旁寻找,当爬上混砂机窗口后发现王明龙倒在混砂机内。 

      (二)事故应急救援情况

       雷学同发现王明龙后对其呼叫不应,马上下来拨断电源,跑到饭堂呼救。在饭堂准备吃饭的工人听到后立即与雷学同一起跑到混砂机处把王明龙从混砂机内抱出,一旁的工人李六贵尔打120电话。2019年10月29日18时28分,肇庆市高要区蛟塘镇卫生院派出人员到现场对王明龙进行抢救,经医生诊断:患者呼之不应,全身僵硬,血压测不到,心率为零,未触及颈动脉搏动,双侧瞳孔散在固定,双肺呼吸音消失,甲床、肤色苍白,四肢冰冷,心室停搏,临床宣布死亡。18时16分,雷学同电话告知中山市经欣铸造机械厂主要负责人经廷东事故相关情况。18时18分,李六贵尔电话告知高要区恒业五金铸造厂安全主管李尤溪事故相关情况。19时07分,高要区恒业五金铸造厂安全主管李尤溪将事故相关情况向高要区回龙镇安监所报告。接报后,回龙镇安监所马上向回龙镇政府及相关单位汇报事故情况并成立专责小组赶赴事故现场开展应急处置工作,及时做好事故现场的保护工作,跟踪安抚死者家属情绪,并做好事故有关情况收集和报告。20时许,中山市经欣铸造机械厂主要负责人经廷东、高要区恒业五金铸造厂主要负责人李尤炽赶到现场开展应急处置工作。

肇庆市高要区应急管理局接到事故情况报告后,立即协调回龙镇政府全力指导事故相关单位做好事故的善后处理工作,并将事故初步情况向肇庆市高要区人民政府、肇庆市应急管理局进行报告。

经事故调查组评估,现场人员在发现王明龙触电后有进行应急处置,救援过程无次生衍生事故发生,无救援人员伤亡。本次事故应急救援工作处置及时、妥当。企业有及时向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

      (三)事故善后处理情况

       2019年11月22日,中山市经欣铸造机械厂就赔偿问题与死者家属达成一致意见并签订调解协议书。目前,事故的善后工作继续由肇庆市高要区回龙镇人民政府跟进妥善处理。

        三、事故原因和性质

       (一)直接原因

        王明龙在施工过程中未采取安全防护措施,未检查移动照明电源线的安全状况,在混砂机窗口临时架设电源线后并经多次进出触碰电源线,最后触碰到带电的裸露铜线,造成触电死亡。

       1、原因分析

       王明龙在混砂机内进行转子搅拌轴安装作业时,没有按照有限空间作业场所的照明灯具电压标准进行作业,而是直接取用220V照明灯具进行照明,在操作时没有采取防护手套,绝缘鞋等防触电保护措施。架设移动照明电源线时未检查发现距灯头25㎝处有1个没有塑料粘胶带或绝缘胶布包扎的铜线裸露的驳接口。在作业过程中多次进出混砂机,身体触碰到电源线,最后触碰到带电的裸露铜线,形成导电体,造成触电死亡。

      2、事故发生的时间分析

      监控视频拍摄到,王明龙15时23分找来一段临时移动照明电源线并插上电源,把照明灯放进混砂机内后进入混砂机内到16时04分,王明龙多次从混砂机窗口进出。16时04分30秒王明龙拿风割枪进入混砂机后到18时09分被发现,未见其

      从窗口进出。经事故调查组现场勘验,混砂机、转子搅拌轴承、坑轮等设备设施无焊割痕迹,经推断,事故发生时间为王明龙拿风割枪进入混砂机后的16时05分。

      (二)有关责任单位和人员存在的主要问题

        1.中山市经欣铸造机械厂安全生产主体责任不落实,安全

        管理不到位。经调查,该厂未建立、健全相关的安全生产责任制和安全生产规章制度,对外出施工人员安全管理缺失,未对外出施工人员进行安全管理,未对雷学同、王明龙进行安全生产教育培训。

       原因分析:中山市经欣铸造机械厂派出王明龙到高要区恒业五金铸造厂对混砂机转子搅拌轴进行安装,未对王明龙进行有限空间操作培训,未对有限空间使用移动照明电源进行强制性要求,未为王明龙提供必要的劳动防护用品。王明龙直接取用220V照明灯在未采取必须的防护,进入混砂机(有限空间)内操作造成触电而未被及时发现。

        2.高要区恒业五金铸造厂安全生产主体责任不落实,安全管理不到位。经调查,该厂虽建立部分本单位安全生产责任制,但未按规定建立有限空间安全生产制度和规程,虽配备了安全生产管理人员,但日常安全管理工作流于形式;虽制定了教育和培训计划但未按计划对全体员工进行教育和培训,教育和培训记录存在代签名现象;未将外来施工人员纳入本单位从业人员统一管理,未对外来施工人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。未为外来人员登记造册,日常隐患排查流于纸面上登记;未按该厂实际生产情况进行排查,排查人员未及时发现临时移动照明电源线存在铜线裸露;有限空间未进行辨识,未建立管理台帐。

        原因分析:高要区恒业五金铸造厂在王明龙对混砂机转子搅拌轴进行安装时,未为其登记造册,未对王明龙使用移动照明电源进行强制性要求,未提供必要的劳动防护用品,在王明龙进行有限空间作业时未有人员在现场进行监护,王明龙直接取用220V照明灯进入有限空间(混砂机)内操作,造成王明龙在16时05分触电后直到18时09分才被发现。

        3.中山市经欣铸造机械厂法定代表人经廷东未切实履行安全管理职责,一是未建立、健全本单位安全生产责任制;二是未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;四是未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;五是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

        4.高要区恒业五金铸造厂法定代表人李尤炽未切实履行安全管理职责,未健全本单位安全生产责任制,未组织实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

       (三)事故性质

        经调查认定,肇庆市高要区“10·29”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

        四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

       1.王明龙,在该起生产安全事故中存在违规操作的行为,负有直接责任。鉴于已死亡,建议免于追究刑事责任。

        2.中山市经欣铸造机械厂未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任,建议肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处罚。

       3.高要区恒业五金铸造厂未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任,建议肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处罚。

       4.经廷东,中山市经欣铸造机械厂法定代表人,未切实履行安全管理职责,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处罚。

       5.李尤炽,高要区恒业五金铸造厂法定代表人,未切实履行安全管理职责,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等

相关法律法规给予行政处罚。

       6.李尤溪,高要区恒业五金铸造厂安全管理人员,未严格履行本单位安全管理职责,建议由高要区恒业五金铸造厂依据本单位管理制度有关规定对李尤溪进行处理。

       五、事故主要教训

      (一)个别从业人员遵章守规意识未强化提高。

       王明龙在作业过程中未按照有限空间作业进行施工作业,未检查施工设施的安全状态,作业过程中未使用安全防护措施,遵章守规意识淡薄,自身安全防护意识缺失。

      (二)作业单位安全生产主体责任未强化落实。中山市经欣铸造机械厂对外出施工人员安全管理缺失,在施工人员外出施工过程中未采取有效措施监督施工人员按操作规范进行施工,安全管理缺失。高要区恒业五金铸造厂虽建立、健全了本单位安全生产责任制及相关计划,但未得到有效实施,安全管理缺失。

        六、事故整改和防范措施建议

      (一)中山市经欣铸造机械厂对该起事故要总结教训,落

实安全生产主体责任,加强外出施工人员安全管理、及时排查、发现和消除事故隐患。同时,要加强对从业人员的安全生产教育和培训工作,建立安全培训教育档案,强化从业人员的安全意识。

      (二)高要区恒业五金铸造厂对该起事故要总结教训,加

强对外来施工人员的安全管理、现场监督、应急救援等方面工作,及时排查、发现和消除事故隐患。

       (三)吸取事故教训,全面落实安全生产主体责任。各镇街(园区)要督促辖区内各类企业要深刻吸取肇庆市高要区“10·29”一般触电事故教训,举一反三,进一步落实安全生产责任。一是安全责任到位,建立健全各岗位人员安全生产责任制,明确责任。二是加大安全投入,强化企业安全生产保障。三是强化安全培训,按照企业实际情况制定培训计划,按照企业实际情况开展企业的安全生产教育和培训,做到员工100%培训到位。四是加强安全管理,严格执行安全生产制度管理,提高安全生产管理水平。

       (四)加强外来施工人员管理、落实施工单位的安全管理责任。各镇街(园区)要督促辖区内各企业落实各项安全生产规章制度。要强化外来施工单位安全生产工作的统一协调、管理工作,加强源头把关,严格外包单位安全资质和安全管理的能力与状况,不将(维护保养)项目发包给不具备相应资质的单位;要签订安全生产管理协议,约定双方各自的安全管理职责;做好作业(施工)项目安全技术交底,开展生产设施设备危险因素辨识,明确管控措施、责任人员;要将外来单位作业人员视同本单位员工,加强安全教育和管理,提高外来作业人员安全生产意识和技能。要严格落实安全生产主体责任,全方位做好安全生产管理工作。加强现场安全管理,风险辨识,警示、专业监护等措施。

      (五)进一步强化有限空间、用电的安全管理。各镇街(园区)要督促辖区内存在有限空间作业场所的企业要进一步完善有限空间作业安全生产制度和规程,严格执行有限空间作业审批制度和操作规程,对于不履行审批作业擅自指挥、从事有限空间作业的,要严加惩罚。要加强对有限空间作业场所危险性的辨识和对员工的安全教育培训,确保从事有限空间作业人员熟知岗位风险,掌握岗位安全操作技能,杜绝违章操作和作业。各企业要加大对员工安全用电的宣传和教育培训,强化员工安全用电意识,严格按照有关法律法规及规范安全用电。



                                                                                           肇庆市高要区“10·29”事故调查组(代章)

                                                                                                                   2020年3月4日