肇庆市高要区“8·7”一般高处坠落事故调查报告

【发布时间:2020-01-06 11:06:29】

肇庆市高要区“8·7一般高处坠落事故调查报告

       2019年8月7日14时10分,佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司在高要区莲塘镇肇庆市佳利印染有限公司进行定型机油烟净化机组维护保养时发生一宗安全事故,造成佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司一名员工倒地受伤,经抢救无效死亡的安全事故。

      按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2019年8月9日,我区成立了由区应急管理局牵头,市公安局高要分局、市生态环境局高要分局、区人社局、区总工会、区市场监管局、莲塘镇人民政府有关人员组成的肇庆市高要区“8·7”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区监察委、区检察院派员参加。

      事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、科学鉴定、综合分析等手段,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

       一、基本情况

      (一)事故有关单位概况

       1.佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司,统一社会信用代码:91440605345561794F,法定代表人:杨晓红,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:佛山市南海区西樵镇百西村大地经济社大地新村前(百西环村路边)商铺第A座17-20铺,注册资本:人民币捌拾万元,成立日期:2015年07月14日,经营期限:长期,经营范围:研发、生产、销售:纺织专用设备、风机风扇、环境保护专用设备、机械设备及配件;工业自动化、能源设备工程设计、安装、技术咨询;节能设备研发、升级改造工程。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

      2.肇庆市佳利印染有限公司,统一社会信用代码:91441283755622051B,法定代表人:黄佳祥,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:肇庆市高要区莲塘镇蚌岗工业园,注册资本:人民币壹佰万元,成立日期:2003年10月03日,经营期限:长期,经营范围:生产、销售:纺织品织造,漂染、印花产品。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

       (二)事故有关单位生产经营活动概况

      2018年8月,佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司开始承接肇庆市佳利印染有限公司的定型机、净化设备等生产设备进行维护保养,双方签订了安全生产协议、安全责任告知书,未签订维护保养协议书。2019年8月7日中午,佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司派出员工严冠荣、娄红两人到肇庆市佳利印染有限公司对BL-II定型机油烟净化机组进行维护保养。  

      (三)事故地点情况

       事故地点为肇庆市佳利印染有限公司第一定型车间的两台定型机中间、喷淋罐平台下方通道。

经事故调查组现场勘测,通道宽2.3米,混凝土地面,喷淋罐平台高3.6米,一侧定型机旁摆放着一把铝合金人字梯,梯高2.2米,通道两旁距定型机40厘米、距地面高20厘米处各安装有一条3寸天燃气钢管,钢管每隔6米处安装有一个与地面垂直,距地面高50厘米的钢质通气阀,气阀一端用软管与定型机相连接。

       (四)事故人员伤亡和直接经济损失情况

       事故造成1人死亡。死者为娄红,男,汉族,36岁,住址:贵州省绥阳县温泉镇募阳村。根据肇庆市高要区中医院出具的居民死亡医学证明(推断)书反映,死者符合颅脑损伤死亡。

事故造成直接经济损失人民币125万元。

        二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

      (一)事故发生经过

       2019年8月7日13时40分,佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司员工严冠荣、娄红两人到肇庆市佳利印染有限公司第一车间对BL-II定型机油烟净化机组进行维护保养,其中严冠荣对低压配电柜进行检查,娄红对喷淋罐进行清扫。14时10分,娄红把胶管一端在定型机出口处连接好压缩气体,另一端拿在手上,在定型机中间的通道走到喷淋罐下,爬上临时架设的人字梯,准备用压缩气体对喷淋罐进行清扫。人字梯失稳向一侧滑动翻侧,站在人字梯上的娄红被重重摔倒地上,头部左侧直接撞击气阀后再跌落撞击到天燃气钢管上。

      (二)事故应急救援情况

       严冠荣在低压配电柜旁听到响声后,跑过来查看,发现娄红摔倒在地,马上打电话给佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司联系人赵宏金、安全管理人员郭春海和肇庆市佳利印染有限公司设备主管李飞均,告知相关情况。肇庆市佳利印染有限公司安全主管、设备主管等人先后赶到现场进行应急处置,车间工作人员廖金连见状马上拨打120急救电话。14时55分,伤者被送到高要区中医院进行紧急抢救。15时35分,娄红经抢救无效宣布死亡。

      赵宏金、郭春海获悉后从中山赶到高要区中医院进行应急处置,18时12分,郭春海拔打110报警。接警后,110指挥中心将情况转告相关单位和向区府办汇报。莲塘镇政府立即成立专责小组赶赴事故现场,及时做好事故现场的保护工作,跟踪安抚死者家属情绪,并做好事故有关情况收集和报告。

      肇庆市高要区应急管理局接到事故情况报告后,立即协调莲塘镇政府全力指导事故相关单位做好事故的善后处理工作,并将事故初步情况向肇庆市高要区人民政府、肇庆市应急管理局进行报告。

经事故调查组评估,现场作业人员在娄红受伤后有进行应急处置,救援过程无次生衍生事故发生,无救援人员伤亡。本次事故应急救援工作处置及时、妥当,但相关单位在事故发生4个小时后才向负有安全生产监督管理职责的部门报后事故情况,事故信息报送存在迟报行为。

      (三)事故善后处理情况

       2019年8月15日,佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司和肇庆市佳利印染有限公司就补偿问题与死者家属达成一致意见并签订调解协议书,该工亡补偿金已全额支付完毕。

目前,事故的善后处理工作已妥善处理完毕,社会大局稳定。

       三、事故原因和性质

      (一)直接原因

      娄红在现场施工过程中未采取安全防护措施,爬上临时架设的人字梯对喷淋罐进行清扫,人字梯失稳翻侧,导致从高处坠落经抢救无效死亡。

      直接原因分析

      1、在距事发点10米远处安装有固定楼梯到喷淋罐平台,对喷淋罐进行清扫需在平台上进行操作,但娄红却选择架设临时人字梯在喷淋罐平台底下操作。

      2、娄红在架设临时人字梯时未检查人字梯安全状况,在人字梯未放置平稳时爬上人字梯操作。

      经事故调查组现场检查发现,人字梯梯脚防滑块缺失,梯脚连杆变形,个别梯横杆、梯脚弯曲变形,用于固定人字梯顶端的螺丝存在大幅度松动的情况。娄红在水泥地面放置人字梯时未采取防滑装置,未将梯放置平稳,未叫人进行扶梯,站在人字梯上进行操作时用力牵扯送气胶管,造成人字梯受力向一侧滑动翻侧,其从人字梯上被重重摔倒。

       3、娄红在高处作业过程中未采取安全防护措施,未佩戴安全帽、未系安全带作业,从人字梯上跌落后头部左侧直接撞击燃气阀后再跌落撞击到天燃气钢管上,造成颅脑损伤死亡。

      (二)有关责任单位和人员存在的主要问题

       1.佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司安全生产主体责任不落实,对外出施工人员安全管理缺失。在派出娄红、严冠荣外出施工时未建立相关安全管理制度,未对娄红、严冠荣进行岗位操作技能培训,未为施工人员建立安全生产教育和培训档案。

       2.肇庆市佳利印染有限公司安全生产管理不到位。该公司虽按规定与佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司签订了安全生产协议、安全责任告知书,但未明确各自的安全生产职责;虽制定了外来人员安全教育培训制度,但未得到有效实施,未对佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司外派娄红、严冠荣进行培训;未按规定开展事故隐患排查治理,未及时发现娄红架设的临时人字梯存在安全隐患、未采取安全防护措施作业行为。

       3.佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司法定代表人杨晓红未切实履行安全管理职责,一是未建立、健全本单位安全生产责任制;二是未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划; 四是未及时报告生产安全事故。

      4.肇庆市佳利印染有限公司法定代表人黄佳祥未切实履行安全管理职责在本次事故中未组织实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

       (三)事故性质

       经调查认定,肇庆市高要区“8·7”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

       四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

       1.娄红,在该起生产安全事故中存在违规操作的行为,负有直接责任。鉴于已死亡,建议免于追究刑事责任。

        2.佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其给予行政处罚。

       3.肇庆市佳利印染有限公司安全生产管理不到位,建议肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处罚。

       4.杨晓红,佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司法定代表人,在事故发生后,向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限,属于迟报行为,建议肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处罚;未履行安全生产管理职责,没有落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处罚。

       5、黄佳祥,肇庆市佳利印染有限公司法定代表人,未履行安全生产管理职责,建议由肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规给予行政处罚。

       五、事故主要教训

       (一)个别从业人员遵章守规意识未强化提高。娄红在作业过程中未按照操作规程进行施工作业,施工过程中未佩戴安全帽,遵章守规意识淡薄,自身安全防护意识缺失。

       (二)作业单位安全生产主体责任未强化落实。佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司对外出施工人员安全管理缺失,在施工人员外出施工过程中未采取有效措施监督施工人员按操作规范进行施工,安全管理缺失。肇庆市佳利印染有限公司虽建立本单位安全生产责任制及相关计划,但未得到有效实施,安全管理缺失。

        六、事故整改和防范措施建议

       (一)佛山市南海区保欣工业设备工程有限公司对该起事故要总结教训,落实安全生产主体责任,加强外出施工人员安全管理,及时排查、发现和消除事故隐患。同时,要加强对从业人员的安全生产教育和培训工作,建立安全培训教育档案,强化从业人员的安全意识。

      (二)肇庆市佳利印染有限公司对该起事故要总结教训,加强对外来施工人员的安全管理、现场监督、应急救援等方面工作,及时排查、发现和消除事故隐患。

       (三)肇庆市高要区莲塘镇各生产经营单位要深刻吸取事

故教训,贯彻落实安全生产责任制,加强对作业过程的安全管

理、现场监督等方面的工作。同时,企业的安全培训和教育工作要突出重点,制订完善的特种岗位管理制度和操作规程,加大培训力度,深化企业员工及外包工程施工人员的安全培训和教育工作。强化企业员工及外包工程施工人员的安全意识,提升企业员工及外包工程施工人员的操作技能,杜绝违规操作现象的出现,从根本上防范各类事故的发生。

      (四)各镇(街道)、各单位要深刻吸取事故教训,举一反三,迅速开展安全生产隐患大排查,对重点监管行业的外包工程施工人员加强监管,切实履行属地监管职责,坚决遏制事故多发的势头,促进辖区的安全生产总体形势稳定好转。

       (五)肇庆市高要区应急管理局要将该起事故的有关情况进行通报,督促各镇(街道)、各单位认真学习领会党中央、国务院、省委和省政府领导关于事故信息报送及处置工作的一系列批示精神,准确把握生产安全事故信息报送及处置的有关法律、法规、规章和规范性文件的规定要求,规范事故信息报送工作,杜绝迟报、漏报、谎报甚至瞒报事故信息的现象。


                                                                                                       肇庆市高要区“8·7”事故调查组