肇庆市高要区“5•5”一般车辆伤害事故调查报告

【发布时间:2019-10-25 09:49:29】

   肇庆市高要区“5·5”一般车辆伤害事故调查报告业经肇庆市高要区人民政府批复,现向社会公布如下:

   2019年5月5日15时37分,我区莲塘镇高要区莲塘镇**有机肥料加工部一辆货车在卸货过程中发生车辆伤害事故,造成车内驾驶员死亡。

        按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2019年5月6日,我区成立了由区应急管理局牵头,市公安局高要分局、区交通运输局、区市场监管局、区人社局、区农业农村局、区总工会、莲塘镇人民政府有关人员组成的高要区“5·5”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区监察委、区检察院派员参加。

         事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、科学鉴定、综合分析等手段,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故有关单位概况

1.阜阳市**汽车运输有限公司,统一社会信用代码9134120077110922**(1-1),法定代表人:王精*,类型:一人有限责任公司,住所:阜阳市经济技术开发区京九办****299号世纪家园东区2#楼104室,经营期限:2005年1月13日至2025年1月12日,经营范围:道路普通货物运输,货物专用运输(罐式)。该生产经营单位是事故车辆的挂靠公司,为事故车辆代办国家税收、代缴各种费用、代办保险业务,协助事故车辆办理车辆道路运输证年审、车辆年审等手续,不参与事故车辆的具体经营活动,不对事故车辆进行控制,每年向挂靠的事故车辆收取1200元服务费。

2.佛山市高明区更合镇耀**保材料厂,统一社会信用代码92440608MA4W1YLP**,经营者:蔡耀*,类型:个体工商户,经营场所:佛山市高明区更合镇小洞盘石返还地仓库之一,组成形式:个人经营,注册日期:2016年12月7日,经营期限:长期,经营范围:加工:环保材料。该生产经营单位是事故车辆的雇用者,也是本次事故装载货物沉柴木糠的代加工者。

3.高要区莲塘镇**有机肥料加工部,统一社会信用代码92441283MA51LBTG**,经营者:赵俊*,类型:个体工商户,经营场所:肇庆市高要区莲塘镇莲江路上察村村口斜对面上察经济联合社一号厂房首层,组成形式:个人经营,注册日期:2018年4月26日,经营期限:长期,经营范围:加工、销售:营养土,泥炭土,有机肥料,育苗基质。该生产经营单位是本次事故装载货物沉柴木糠的原料提供者和成品回收者。

(二)事故有关单位生产经营活动概况

    2018年12月,高要区莲塘镇**有机肥料加工部经营者赵俊维与佛山市高明区更合镇耀兄环保材料厂经营者蔡耀*取得联系,经微信协商,由佛山市高明区更合镇耀**保材料厂代高要区莲塘镇**有机肥料加工部加工沉柴木糠,加工沉柴木糠出厂价为65元/立方米,运费10元/立方米,由佛山市高明区更合镇耀**保材料厂雇用车辆把沉柴木糠成品后运回高要区莲塘镇**有机肥料加工部。沉柴木糠成品运送到高要区莲塘镇**有机肥料加工部后,高要区莲塘镇**有机肥料加工部以实际测量的方数结算加工费和车辆运费,加工费和车辆运费经银行转账给佛山市高明区更合镇耀**保材料厂结算。

    2019年4月,蔡耀*介绍梁志伟购买车辆,梁志伟购买车辆后进行了简单维修。2019年5月5日上午,蔡耀*雇用梁志*驾车到佛山市高明区更合镇耀**保材料厂将沉柴木糠成品运到高要区莲塘镇**有机肥料加工部。该车次运输为梁志*购买事故车辆后第一次驾驶事故车辆进行货物运输。2019年5月5日14时,梁志*驾装好沉柴木糠成品的事故车辆驶离佛山市高明区更合镇耀**保材料厂。

    (三)事故地点情况

    高要区莲塘镇**有机肥料加工部位于高要区莲塘镇**路上察村村口斜对面,为露天加工作业场所,占地面积25亩。事故地点位于高要区莲塘镇绿苗有机肥料加工部莲江路一侧入口30米处,石土混合地面,地面坚实,事发时地面上覆盖有一层约2厘米厚的木糠,现场有少许坑洼渍水。

    (四)事故车辆情况

事故车辆为一辆红色江淮牌重型普通货车,行驶车牌号:皖KJ205*,汽车品牌型号:江淮牌HFC1256K3R1**,车辆类型:重型普通货车,核定载质量:16.855吨,登记所有人:阜阳市**汽车运输有限公司,登记机关:安徽省阜阳市公安局交警支队车辆管理所,登记日期:2013年5月3日。该车已于2019年4月在肇庆市审验,审验有效期至2020年5月。该车在天安财产保险股份有限公司投有机动车交通事故责任强制险和机动车综合商业险,强制险责任限额:死亡伤残、医疗费用、财产损失赔偿限额各11万元、1万元、2千元;综合商业险第三者责任保险100万元,驾驶员10万元,乘客20万元,被保险人:阜阳市**汽车运输有限公司,保险终止日期至2019年5月16日24时。该车已取得道路运输证,证字:皖,证号:3412032192**,有效时间:2017年5月2日至2020年5月2日,年审有效期至2018年5月2日,经营范围:道路普通货物运输。

经查,该车由杨强出资购买,以阜阳市**汽车运输有限公司名义办理车辆登记手续和营运资质并实行统一管理,实际由杨强与阜阳市亚军汽车运输有限公司签订挂靠车辆服务合同的方式经营。2019年4月7日,杨强在未与阜阳市**汽车运输有限公司取消挂靠车辆服务合同及未告知阜阳市亚军汽车运输有限公司转让车辆的情况下将该车辆以3.38万元卖给二手车商尧建文,双方签订了《车辆转让协议》。2019年4月17日,梁志*经蔡耀文介绍从二车商尧建*手上以4.5万元买入事故车辆,并在签订《车辆转让协议》后未告知阜阳市亚军汽车运输有限公司车辆转让情况及未与阜阳市**汽车运输有限公司签订挂靠车辆服务合同。

经事故调查组现场勘测,事发前车辆实载沉柴木糠约39立方米,每1立方米沉柴木糠约为0.3吨,实载约11.7吨。事发时车辆未卸载的沉柴木糠约10.8吨,未超出核定载质量范围。

(五)事故车辆驾驶员情况

梁志*,事故车辆驾驶员,持有B2《中华人民共和国机动车驾驶证》,有效起始日期:2010年08月15日,有效期限10年,未取得《道路货物运输驾驶员从业资格证》

    (六)事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者为梁志*,男,汉族,44岁,住址:广东省肇庆市高要区**镇道悦村。根据肇庆市高要区中医院出具的居民死亡医学证明(推断)书及广东谨正司法鉴定中心出具的《广东谨正司法鉴定中心死亡证明》反映,死者符合颅脑损伤死亡。

事故造成直接经济损失3.403719万元。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    (一)事故发生经过

2019年5月5日14时,佛山市高明区更合镇耀**保材料厂经营者蔡耀文雇用梁志伟驾驶皖KJ205*牌汽车由佛山市高明区更合镇耀**保材料厂运送一车沉柴木糠到高要区莲塘镇绿苗有机肥料加工部。2019年5月5日15时,梁志*驾驶汽车到达高要区莲塘镇绿苗有机肥料加工部,蔡耀文电话通知高要区莲塘镇**有机肥料加工部进行收货。15时20分,梁志*解开车厢帆布后坐回驾驶室,在未佩戴安全带的情况下驾驶货车进行卸货,当卸载一小部分货物(约3立方米沉柴木糠)后,未降下货厢驾驶货车往前开。15时37分,货车行驶过程中突然向右翻侧。梁志*在驾驶位上头部向下跌落在副驾驶一侧车门上,头部左侧直接撞击到驾驶室右车门。

    (二)事故应急救援情况

事故发生后,高要区莲塘镇**有机肥料加工部铲车司机苏掌辉拨打110报警电话和120急救电话。2019年5月5日16时20分肇庆市高要区中医院救护车到达事故现场,马上对梁志*进行施救。16时40分,梁志伟被送到高要区中医院进行紧急抢救。17时10分,梁志*经抢救无效宣布死亡。

16时34分,高要区莲塘镇人民政府接到事故报告后,立即成立专责小组赶到事故现场,做好事故现场的保护工作,跟踪安抚死者家属情绪,并做好事故有关情况信息收集和汇总报告工作

高要区应急管理局接到事故情况报告,立即赶赴事故现场,摸底事故初步情况,全力指导、协调莲塘镇、事故相关单位做好事故的善后处理工作,并将事故初步情况向高要区应急办、肇庆市应急管理局进行报告。

    经事故调查组评估,现场作业人员在梁志伟受伤后有进行应急处置,救援过程无次生衍生事故发生,无救援人员伤亡。本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

    (三)事故善后处理情况

    事故现场处置结束后,佛山市高明区更合镇耀**保材料厂经营者蔡耀文和高要区莲塘镇**有机肥料加工部经营者赵俊维马上赶到现场看望慰问死者家属,做好安抚工作,确保死者家属情绪稳定。该事故补助金目前仍在协调中,具体金额待各方达成协议后最终确定。

    目前,事故的善后工作已由高要区莲塘镇人民政府进行跟踪处理,社会大局稳定。

    三、事故原因和性质

    (一)直接原因

1.有关因素排除情况:

(1)排除酒驾因素。经广东谨正司法鉴定中心出具的《乙醇检测检验报告书》反映,驾驶员梁志伟血样中检验的酒精含量为0mg/100ml。

(2)排除车辆故障因素。经广东谨正司法鉴定中心检测,事故车辆制动系数据正常、制动作用正常、转向器、转向机等相关装备均符合《机动车安全技术检验项目和方法》(GB21861-2014)、《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2017)、《交通事故车辆安全技术检验鉴定》(GA/T642-2006)等技术标准要求。

2.驾驶员未系安全带驾驶汽车卸货、卸货过程中操作不当

经广东谨正司法鉴定中心痕迹分析鉴定,本次事故发生时,货车驾驶员梁志*在未佩戴安全带的情况下驾驶货车在事发现场载货物,货物较多未能一次卸载完,货车在第一次卸载小部分货物后,剩余在货厢的货物分布不均,造成重心不稳,在未降下货厢的情况下(货厢倾斜度约为35°)驾驶员梁志*驾驶货车继续往前开,在向前行驶的过程中由于地面有少许坑洼及货厢被升起导致货厢上的货物分布不均,装载货物的货厢受力不均重心往右偏移致使车辆侧翻,而驾驶员梁志*在未佩戴安全带情况下碰撞右车门受伤致死。

(二)有关责任单位和人员存在的主要问题

1.阜阳市**汽车运输有限公司未落实安全生产主体责任,对事故车辆安全管理缺失,在事故车辆道路运输证年审过期后未采取有效措施监督事故车辆及时检测,未采取有措施在事故车辆道路运输证年审前停止事故车辆运营,导致事故车辆使用权转让及驾驶员梁志伟未取得《道路货物运输驾驶员从业资格证》而未被及时发现

2.佛山市高明区更合镇耀**保材料厂未落实安全生产主体责任,雇用未取得《道路货物运输驾驶员从业资格证》的驾驶员梁志*驾驶《道路运输证》未正常年审的车辆进行运输货物,未对驾驶员及运输车辆的运输资格进行审查,未及时发现并消除驾驶员及运输车辆事故隐患,安全管理缺失

3.高要区莲塘镇**有机肥料加工部未落实安全生产主体责任,安全生产管理不到位。在事故车辆进场及进行载货过程中,该生产经营单位安全管理人员冯景*未现场检查车辆及驾驶员运输资格情况;验货员苏掌*未及时发现车辆驾驶员未系安全带驾驶货车进行卸载货物,未降下货厢驾驶货车继续往前开的违规操作行为,安全管理缺失

(三)事故性质

    经调查认定,肇庆市高要区“5·5”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1.梁志*,皖KJ2051事故车辆驾驶员,在该起生产安全事故中存在违规操作的行为,负有直接责任。鉴于已死亡,建议免于追究刑事责任。

2.阜阳市**汽车运输有限公司对所属车辆和从业人员安全管理缺失,未采取有效措施监督事故车辆及时检测,建议阜阳市交通运输管理部门依据《道路货物运输及站场管理规定》等相关法律法规作出行政处罚

3.佛山市高明区更合镇耀兄环保材料厂未落实安全生产主体责任,安全生产管理不到位,建议由佛山市高明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其作出行政处罚

4.高要区莲塘镇**有机肥料加工部未落实安全生产主体责任,安全生产管理不到位,建议肇庆市高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对其作出行政处罚

    5.苏掌*,高要区莲塘镇**有机肥料加工部验货员,在现场未及时发现、纠正车辆驾驶员违规操作行为,建议高要区莲塘镇绿苗有机肥料加工部依照企业管理制度有关规定作出处理

    6.冯景*,高要区莲塘镇**有机肥料加工部安全管理人员,在车辆进场卸载货物时擅自离开工作岗位,未在现场检查车辆及驾驶员运输资格情况,未能及时发现、纠正车辆驾驶员的违规操作行为,建议高要区莲塘镇**有机肥料加工部依照企业管理制度有关规定作出处理

    五、事故主要教训

(一)个别从业人员遵章守规意识未强化提高。梁志*未取得道路货物运输驾驶员从业资格证上岗作业,在作业过程中未按照技术规范标准进行劳务作业,作业过程中未佩戴安全带,遵章守规意识淡薄,自身安全防护意识缺失。

(二)作业单位安全生产主体责任未强化落实。佛山市高明区更合镇耀**保材料厂在雇用作业前,未对作业人员进行严格的资格审查,作业人员未取得相应资格上岗作业,企业把关形同虚设。高要区莲塘镇**有机肥料加工部虽安排专人进行现场安全管理,但该人员擅自离开工作岗位,未及时发现、纠正货车司机在卸货作业时的违规操作行为,安全管理缺失。

    六、事故整改和防范措施建议

    (一)佛山市高明区更合镇耀**保材料厂对该起事故要总结教训,落实安全生产主体责任,加强货物运输、装卸过程中的安全管理,及时排查、发现和消除事故隐患。

(二)高要区莲塘镇**有机肥料加工部对该起事故要总结教训,加强对货物装卸过程中的安全管理、现场监督、应急救援等方面工作,制止和纠正违反操作规程的行为,强化从业人员的安全意识。

(三)阜阳市**汽车运输有限公司要进一步完善安全生产管理制度,严格执行安全生产管理制度、规范和技术标准,加强对从业人员的安全教育、诚信考核和计分考核,对所属车辆和从业人员要采取有效措施进行监督,依法采取有效措施加强运营。

(四)各级交通管理部门要加强对各类营运车辆的管理,建立常态化工作机制,杜绝违规操作现象的出现,从根本上防范各类事故发生。公安交警、交通运输等部门要深入开展道路交通安全执法检查工作,保持高压态势,推动强化部门合力,完善查处联动工作机制,严肃查处超速、超员、超载、非法营运等各类违法行为,切实提高监管工作成效。

(五)各地要深刻吸取事故教训,举一反三,抓好机动车使用安全宣传工作,以“5·5”车辆伤害事故作为典型案例,广泛宣传合法、安全用车的重要性,宣传举报用车安全隐患和非法违规用车行为,把用车安全工作不断推向深入。同时,各地要加大督查检查的力度,切实履行监管职责,强化工作措施,严控各类安全事故,确保辖区安全稳定。