肇庆市高要区“6•25”一般 触电事故调查报告

【发布时间:2017-11-20 09:49:38】

近日,肇庆市高要区人民政府对高要区“6•25”一般 触电事故批复结案。

现将事故调查报告(全文)公告如下:

 

 2017年6月25日17时58分,高要区金利镇华劲金属制品厂内的利俊拉手厂(未持有工商营业执照的生产经营单位)发生一起员工触电事故,事故造成1人死亡,直接经济损失56万元。

    按照区委、区政府主要领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2017年6月30日,我区成立了由区安监局牵头,区监察局、区公安分局、区供电局、区市场监管局、区人社局、区总工会、金利镇人民政府有关人员组成的高要区“6·25”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故单位情况

    1、高要区金利镇华劲金属制品厂,营业执照注册号:441283600111675,类型:个体户,经营场所:肇庆市高要区金利镇永利工业园(谢英友厂房之一),经营者:陆肇华,组成形式:个人经营,注册日期:2000年12月11日,经营范围:加工销售:五金杂件。

    该生产经营单位于2017年6月10日将厂内面积约250平方米的车间租赁给利俊拉手厂作厂房用,并于2017年6月10日与利俊拉手厂签订厂房租赁合同。

    2、利俊拉手厂,位于高要区金利镇华劲金属制品厂内,面积约250平方米,未持有工商营业执照,主要负责人:何健宁,经营范围:加工销售:五金杂件。

该生产经营单位未设置安全管理机构,未建立安全生产责任制及安全生产管理架构,未制定安全生产规章制度。该生产经营单位于2017年6月10日租用高要区金利镇华劲金属制品厂面积约250平方米的车间作厂房用,并于2017年6月10日与高要区金利镇华劲金属制品厂签订厂房租赁合同。

    (二)事故现场情况

    事故发生地点位于高要区金利镇华劲金属制品厂内的利俊拉手厂作业车间,车间地面平整、潮湿。车间东北角有一排水龙头,水龙头下方建有一条高于地面的排水渠。距离水龙头3.4米处放置一台铁制手推车,车上摆放有一台电焊机。焊钳、电缆置于事故现场地面,连接焊钳的电缆线绝缘老化,采用白色透明胶包裹的电缆上可见有三处导电体铜丝明显裸露,其中一只焊钳导电体铜丝随意连接,铜丝裸露并且焊钳上没有绝缘防护措施。电焊机两侧接线板上分别有两相380V接线板及一相220V接线板;电缆出入线接在380V接线板上,接入线一侧没有绝缘胶包裹,导电体铜丝裸露。电焊机旁有一条铁管棚架柱,在柱的1.5米高处用两块木板挂着1只380V的电子式三相四线有功电能表、1只额定漏电动作电流为100mA的DZ15LE-100/3N901漏电断路器和1只额定漏电动作电流为63mA的DZ47LE-63漏电断路器。事发现场未设置配电箱,漏电断路器设置不符合用电安全规定。电能表输出线虽然设有漏电断路器,但其额定漏电动作电流为100mA,电焊机接入线上虽然设有漏电断路器,但其额定漏电动作电流为63mA,均不能起到有效的用电安全保护作用。

    (三)事故伤亡情况

    事故造成一名员工死亡,死者为王勇,男,汉族,31岁,住址:四川省资中县陈家镇新峰坳村十一社6号。根据佛山市三水区人民医院的居民死亡医学证明(推断)书反映,王勇符合电击伤死亡。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    (一)事故发生经过

    2017年6月25日下午,王勇连接好电焊机电源工作。17时58分,王勇到车间内的水龙头冲洗手脚及凉鞋后准备下班,途经电焊机焊钳、电缆放置地点,大叫一声倒伏在电焊机旁。   

    (二)事故应急救援情况

    事故发生后,在场员工何浩华立即关掉电焊机电源开关并拨打120急救电话,同时与另一名员工秦浩金用车把王勇送到肇庆市高要区金利中心卫生院进行抢救。经肇庆市高要区金利中心卫生院短暂抢救后,王勇被转送至佛山市三水区人民医院进行抢救。2017年6月27日,王勇因电击伤,经抢救无效宣布死亡。

    2017年6月29日9时,何健宁到肇庆市高要区金利镇安全生产监督管理所报告相关情况,肇庆市高要区金利镇安全生产监督管理所接报后迅速成立专责小组,组织相关人员赶赴现场,了解事故情况,开展事故的应急处置和安抚家属等善后工作,并向肇庆市高要区金利镇人民政府主要领导及上级安监部门汇报有关情况。

    经事故调查组评估,现场作业人员王勇触电后有迅速给予抢救措施,利俊拉手厂有及时组织人员进行应急处置,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

    本次事故发生于2017年6月25日17时58分,何健宁于2017年6月29日9时才将事故信息报告肇庆市高要区金利镇人民政府,向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限,存在迟报行为。

    (三)事故善后处理情况

    2017年7月1日,何健宁就赔偿问题与死者家属达成一致意见并签订调解协议书,确定此次事故造成王勇死亡的抚恤赔偿金额为人民币56万元,抚恤赔偿金由何健宁负责支付。该抚恤赔偿金现已全额支付完毕。目前,事故的善后工作继续由肇庆市高要区金利镇人民政府监督跟进,确保社会大局稳定以及妥善处理好事故的善后工作。

    三、事故原因和性质

    (一)直接原因

    1、王勇在电焊机使用后未断开电源,导致触电事故的发生。

    2、现场环境潮湿,王勇洗湿手脚及凉鞋,未经安全条件确认情况下途经电焊机焊钳、电缆漏电点,导致发生触电事故。

    3、电缆破损,铜丝裸露用非绝缘白色透明胶包裹,焊钳导电体铜丝随意连接,铜丝裸露并且焊钳上没有绝缘防护措施,放置在潮湿地面上,造成漏电。

    4、事发现场漏电保护安全设施设备不符合用电安全规定[①]。电焊机接入线经过的两只漏电断路器,其额定漏电动作电流均大于30mA,不能起到有效的用电安全保护作用。

    (二)有关责任单位存在的主要问题

    1、利俊拉手厂未落实企业安全生产主体责任,安全生产管理不到位[②]。一是未建立本单位安全生产责任制;二是未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;三是未组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;四是未组织或者参与本单位应急救援演练。

2、利俊拉手厂主要负责人何健宁未切实履行安全管理职责。一是未建立、健全本单位安全生产责任制;二是未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;四是未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;五是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;六是未及时、如实报告生产安全事故。

3、利俊拉手厂主要负责人何健宁未依法取得营业执照从事经营活动[③],存在违法行为。

    (三)事故性质

    经调查认定,肇庆市高要区“6·25”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    (一)死者王勇在该起生产安全事故中存在违规操作的行为,负有直接责任。鉴于已死亡,不予追究其刑事责任。

(二)利俊拉手厂未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定对利俊拉手厂作出行政处罚[④]

(三)利俊拉手厂主要负责人何健宁未切实履行安全管理职责在该起生产安全事故中负有责任。何健宁在事故发生后,向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限,属于迟报行为。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定对何健宁作出行政处罚[⑤]

    (四)利俊拉手厂主要负责人何健宁未依法取得营业执照从事经营活动,建议由肇庆市高要区市场监督管理局依据《无证无照经营查处办法》等相关法律法规的规定对何健宁进行依法查处[⑥]

    五、事故整改和防范措施建议

    (一)利俊拉手厂对该起事故要采取安全评价等方式分析事故成因,总结经验教训,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施,将整改落实情况向全体职工公开,并向负有安全生产监督管理职责的部门报告。同时,利俊拉手厂按照《个体工商户条例》、《个体工商户登记管理办法》(国家工商行政管理总局令第56号)等有关法律法规规定办理《营业执照》后才可生产经营。

(二)高要区金利镇华劲金属制品厂要深刻吸取事故教训,加强安全生产教育培训工作,落实相关整改措施,确保生产经营场所的安全管理。

(三)肇庆市高要区市场监督管理局要加强个体工商户登记注册监管,督促各生产经营单位切实落实《个体工商户条例》、《个体工商户登记管理办法》(国家工商行政管理总局令第56号)等有关法律法规,建立健全个体工商户登记注册制度,针对关键问题和薄弱环节开展专项整治,确保个体工商户登记注册制度健全运行。

    (四)肇庆市高要区金利镇要深刻吸取事故教训,贯彻落实安全生产责任制。一是要迅速组织相关人员在辖区范围内开展安全生产大检查,及时排查治理各类安全隐患,坚决杜绝类似事故发生。二是要加强对生产经营场所的排查摸底,对未经登记注册的违规生产经营行为,要及时督促其停止违法行为,并迅速上报有关职能部门。

(五)各镇(街道)、各单位要深刻吸取事故教训,举一反三,抓好用电安全宣传工作,以“6·25”安全事故作为典型案例,广泛宣传生产用电安全的重要性,积极引导辖区内各生产经营单位和个人业主做好安全用电措施,切实提高人民群众安全意识,把用电安全工作不断推向深入,防范类似事故发生。

(六)肇庆市高要区安全生产监督管理局要将该起事故的有关情况进行通报,督促各镇(街道)、各单位认真学习领会党中央、国务院、省委和省政府领导关于事故信息报送及处置工作的一系列批示精神,准确把握生产安全事故信息报送及处置的有关法律、法规、规章和规范性文件的规定要求,规范事故信息报送工作,杜绝迟报、漏报、谎报甚至瞒报事故信息的现象发生。

 

 

 

肇庆市高要区“6·25”事故调查组(代章)

               2017年11月8日

 

[①]  《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005)8.2.10 :开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流不应大于30mA,额定漏电动作时间不应大于0.1s。使用于潮湿或有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产品,其额定漏电动作电流不应大于15mA,额定漏电动作时间不应大于0.1s。

[②]  《中华人民共和国安全生产法》第十九条:生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的落实。《中华人民共和国安全生产法》第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;……(四)组织或者参与本单位应急救援演练;……。

 《中华人民共和国安全生产法》第十八条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;……(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。

    《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第13号,根据国家安监总局令第77号修正)第五条第(一)项:《条例》所称的迟报、漏报、谎报和瞒报,依照下列情形认定:(一)报告事故的时间超过规定时限的,属于迟报;……。

[]  《无证无照经营查处办法》(国务院令第684号)第二条:任何单位或者个人不得违反法律、法规、国务院决定的规定,从事无证无照经营。

[]  《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;……。

[]  《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第13号,根据国家安监总局令第77号修正)第十一条第(二)项:事故发生单位主要负责人有《安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的,依照下列规定处以罚款:……(二)事故发生单位主要负责人迟报事故的,处上一年年收入60%至80%的罚款;漏报事故的,处上一年年收入40%至60%的罚款;……。

    《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第13号,根据国家安监总局令第77号修正)第十八条第(一)项:事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款;……。

 

[]  《无证无照经营查处办法》(国务院令第684号)第六条:经营者未依法取得营业执照从事经营活动的,由履行工商行政管理职责的部门(以下称工商行政管理部门)予以查处。