肇庆市高要区“5•18”灼烫 事故调查报告

【发布时间:2017-09-15 11:20:11】

近日,肇庆市高要区人民政府对高要区“5·18灼烫 事故批复结案。

现将事故调查报告(全文)公告如下:

 

2017518日下午1614分,肇庆市国土资源局高要分局大湾镇国土资源所在修建无障碍通道过程中,发生一起施工人员灼烫的生产安全事故,事故造成1人三级烧伤。2017年5月26日上午10时高要区大湾镇安全生产监督管理站将事故的具体情况上报高要区安全生产监督管理局。

按照区委、区政府领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,2017 527日,我区成立了由区安监局牵头,区监察局、区公安分局、区人社局、区总工会、大湾镇政府有关人员组成的高要区“5·18”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

(一)事故单位情况

1、肇庆市国土资源局高要分局大湾镇国土资源所办公楼,1999年投入使用,前身为高要市大湾镇国土所,为大湾镇政府所属部门,2001年收编到高要市国土资源局,高要撤市建区后,为肇庆市国土资源局高要分局派出机构,单位负责人:莫文斌,职务:所长,职责:主持大湾镇国土资源所全面工作。

2、陈国建,高要区大湾镇村头村委会村陈村人,男,55岁,为修建无障碍通道施工人员,没有特种作业资格证(焊工证)。

陈家勇,高要区大湾镇村头村委会村陈村人,男,44岁,为修建无障碍通道施工人员。

钟仲谋,高要区大湾镇高熊村委会高熊村人,男,54岁,为修建无障碍通道施工人员。

三人与大湾镇国土资源所没有签订施工协议,工程费用和报酬分别由三人承担及平均分配。

(二)工程施工情况

大湾镇国土资源所在办公楼门口楼梯修建无障碍通道。工程内容主要将两块钢板平铺在楼梯上焊接在一起,然后刷上一层油漆,形成无障碍通道。使用的焊机为金牛唛电焊机,使用的材料有电视塔牌油漆,乙酸异戊酯(天拿水)。

(三)事故现场情况

事故发生地点为大湾镇国土资源所门口,有四级楼梯,无障碍通道由第四级楼梯开始往外伸展修建,长3.57米,宽1.27米,一侧离地面高度为0.48米,另一侧与地面接触。两块钢板连接处已完成焊接,通道焊接外下侧钢板已涂上红色油漆(约3平方米)并有燃烧过的痕迹。

  • 事故伤亡情况

钟仲谋,要区大湾镇高熊村委会高熊村人,根据广东省肇庆市第一人民医院病历诊断为三级烧伤,已于2017823日出院回家继续肢体功能康复。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

201751814时,三人把修建无障碍通道所需的材料运到国土资源所门口后开始开料施工。16时,开料完成后,三人把钢板平铺在楼梯上,陈国建进行焊接作业,钟仲谋在旁边用乙酸异戊酯(天拿水)稀释油漆进行刷漆作业陈国建在钢板中间连接处焊接作业,钟仲谋在下侧钢板刷漆作业。两人作业点相距约30厘米,用胶盆盛稀释油漆装距二两人作业点约20厘米1614分,已涂油漆的钢板及胶盆上的油漆突然着火并引燃钟仲谋衣服。陈国建、陈家勇见状马上脱去钟仲谋已着火的衣服,国土资源所所长莫文斌发现情况后马上电话联系大湾镇卫生院要求派车救治。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,现场施工人员陈国建、陈家勇马上脱去钟仲谋已着火的衣服,国土资源所所长莫文斌发现情况后马上电话联系大湾镇卫生院要求派车将钟仲谋送院救治并电话向大湾镇人民政府及高要国土分局领导报告事故的有关情况。

17肇庆市高要区大湾镇安全生产监督管理站工作人员赶到事故现场向国土资源所有关人员了解情况。

经事故调查组评估,事故发生后,现场施工人员陈国建、陈家勇有迅速给予抢救措施,大湾国土资源所有关人员有及时进行应急处置,组织开展事故救援工作,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

本次事故发生在2017年5月18日16时14分,肇庆市高要区大湾镇安全生产监督管理站于2017年5月26日上午10时将事故信息报告肇庆市高要区安监局。从事故发生到现场核实情况再到事故报告经过8天时间,事故信息报告不及时。

(三)事故善后处理情况

伤者已于2017823日出院回家继续肢体功能康复,事故发生后至目前为止共造成经济损失(医疗费)626468.51元,其中大湾工商联提供社会援助1万多元,国土局慰问金1万元,肇庆市第一人民医院互助金1680元,其余为家属自筹及社会捐资。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

钟仲谋在施工作业现场动火作业期间,进行刷漆作业,违反中华人民共和国安全生产行业标准《油漆与粉刷作业安全规范》(AQ5205-2008)的有关规定?导致灼烫事故的发生。

(二)间接原因

1、陈国建未按照国家有关规定经专门的安全作业培训,未取得相应资格?,违规从事焊接作业。

2、肇庆市国土资源局高要分局大湾镇国土资源所未落实安全生产主体责任,安全生产管理不到位?。一是未与承包单位签定安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责;二是未对外包工程施工作业加强安全生产管理,未对外包工程施工人员进行安全教育培训,以包代管;三是未对特种作业人员进行资格审查,未切实履行本单位安全生产监管工作职责。

(三)事故性质

?中华人民共和国安全生产行业标准《油漆与粉刷作业安全规范》(AQ5205-2008)7.1.6有明火或火花产生的作业,如喷灯、焊割等作业禁止与刷漆、喷漆、脱漆等易燃操作同时间、同部位上下交叉作业。

 ?《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门确定。

?《中华人民共和国安全生产法》第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产。

经调查认定,肇庆市高要区“5·18”灼烫事故是一起一般生产安全责任事故。

  • 对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
  • 钟仲谋、陈国建、陈家勇三人在大湾镇国土资源

所修建无障碍通道工程中作为一个生产经营单位?,未落实

安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任。根据广东省安全生产监督管理局(粤安监函[2015]367号)《关

12人重伤事故有关法律适用问题的复函》第一点的内容要求?,建议不对其作处理。

(二)陈国建,未按照国家有关规定经专门的安全作业培训,未取得相应资格从事焊接作业,建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第

?1、《关于安全生产法部分条款适用问题的复函》(安监总政厅政法函[2014]112号) 一、按照《安全生产法》第二条的规定,在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位统称生产经营单位,是指合法和非法从事生产或者经营活动的基本单位,包括企业法人、不具备企业法人资格的合伙组织、个体工商户和自然人等生产经营主体。2、《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》(政法函[2007]39号)二、生产经营单位和生产经营活动的认定,《安全生产法》所称的生产经营单位,是指从事生产活动或者经营活动的基本单元,既包括企业法人,也包括不具有法人资格的经营单位,个人合伙组织,个体工商户和自然人等其他生产经营主体;既包括合法的基本单元,也包括非法的基本单元。《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》所称的生产经营活动,既包括合法的生产经营活动,也包括非法的生产经营活动。3、《广东省安全生产条例》(2002年10月13日广东省第九届人民代表大会常务委员会第三十七次会议通过根据2006年9月28日广东省第十届人民代表大会常务委员会第二十七次会议《关于修改〈广东省安全生产条例〉的决定》修正 2013年9月27日广东省第十二届人民代表大会常务委员会第四次会议修订)第五十二条 本条例下列用语的含义:第一项生产经营单位包括从事生产或者经营活动的企业法人、不具备企业法人资格的合伙组织、个体工商户和自然人等生产经营主体。

    ?广东省安全生产监督管理局(粤安监函[2015]367号)《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》一、参照《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函[2014]136号)的精神,对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的,一般不对事故发生单位给予罚款处罚,但是并不排除安全监管部门可以依法对事故发生单位存在的其他违法行为实施行政处罚。

九十四条第七项?的规定对陈国建作出行政处罚。  

   (三)肇庆市国土资源局高要分局大湾镇国土资源所未落实安全生产主体责任,安全生产管理不到位。一是未与承包单位签定安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责;二是未对外包工程施工作业加强安全生产管理,未对外包工程施工人员进行安全教育培训,以包代管;三是未对特种作业人员进行资格审查,未切实履行本单位安全生产监管工作职责。建议由肇庆市高要区监察局按照有关法律法规对相关单位及人员进行处理

(四)肇庆市高要区大湾镇安全生产监督管理站在事故发生后存在不及时报送事故情况的行为。本次事故发生在20175181614分, 17时大湾镇安全生产监督管理站工作人员赶到事故现场解情况后,2017526日上午10时高要区大湾镇安全生产监督管理站将事故信息报告区安监局。从事故发生到现场核实情况再到事故报告经过8天时间,事故信息报送不够及时。建议由肇庆市高要区监察局按照有关法律法规对相关单位及人员进行处理。

五、事故整改和防范措施建议

(一)钟仲谋要深刻吸取事故教训,在动火作业现进行作业时,要严格按照国家或行业技术规范要求进行作业

?《中华人民共和国安全生产法》第九十四条 生产经营单位有下列行为之一的,责令限期改正,可以处五万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿,并处五万元以上十万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款:(七)特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格,上岗作业的。

强作业的安全意识,提升作业安全操作技能,严格执行作业安全操作规程,防止各类事故的发生。

()陈国建要深刻吸取事故教训,从事特种(焊工)作业,必须按照国家规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。加强作业的安全意识,提升作业安全操作技能,严格执行作业安全操作规程,杜绝违规操作现象,防止各类事故的发生。

()肇庆市国土局高要分局大湾镇国土资源所要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训,进一步落实好主体责任,并按照监察部门的处理意见落实各项工作。

(四)高要区大湾镇政府要深刻吸取事故教训,对事故中存在的迟报行为进行反思及自我检讨,并按照监察部门的处理意见落实各项工作。

(五)各镇(街道)要举一反三,对辖区的各行业企业迅速开展安全生产大检查,重点对特种作业岗位人员要加强监管,切实履行属地监管职责,坚决遏制事故多发势头,促进辖区的安全生产总体形势稳定好转。    

(六)肇庆市高要区安全生产监督管理局要将该起事故的有关情况进行通报,督促各镇(街道)、各单位认真学习领会党中央、国务院、省委和省政府领导关于事故信息报送及处置工作的一系列批示精神,准确把握生产安全事故信息报送及处置的有关法律、法规、规章和规范性文件的规定要求,规范事故信息报送工作,杜绝迟报、漏报、谎报甚至瞒报事故信息的现象。

 

 

 

 

高要区“5·18”事故调查组(代章)

2017828