肇庆市高要区“12·12”一般 车辆伤害事故调查报告

【发布时间:2017-06-08 09:21:51】

近日,肇庆市高要区人民政府对高要区“12·12一般 车辆伤害事故批复结案。

现将事故调查报告(全文)公告如下:

201612121421分,我区肇庆市(高要)金渡工业集聚基地肇庆市大业混凝土有限公司进行砂石原料投放过程时发生一起操作工人驾驶轮式装载机撞倒管理人员的车辆伤害事故,事故造成1人死亡,直接经济损失100万元。

按照区委、区政府领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,20161215日,我区成立了由区安监局牵头,区监察局、区公安分局、区住建局、区人社局、区总工会、肇庆市(高要)金渡工业集聚基地办公室有关人员组成的高要区“12·12”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、研究论证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故单位情况

事故发生单位为肇庆市大业混凝土有限公司,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),成立于2007年4月30日,该企业位于肇庆市高要区金渡镇工业园区内五股村5队17号地、6队16号地、11队20号地、14队19号地,注册资本壹仟壹佰万元,法定代表人:赵丽华,经营范围为搅拌混凝土,统一社会信用代码:9144128366149129X9,现有员工120人。该企业已创建安全生产标准化建设,有设置安全管理机构,有建立安全生产责任制及安全生产管理架构,有制定安全生产规章制度、有制定轮式装载机。

2017年1月22日,经肇庆市高要区市场监督管理局核准,肇庆市大业混凝土有限公司法定代表人由赵丽华变更为赵三娣

    (二)事故地点情况

肇庆市大业混凝土有限公司生产车间为开放式车间,面积约5000平方米,门口正前方为搅拌站,搅拌站后侧有两条输送带、输送带右侧为两个投料仓、正后方有一排相连的三个堆料仓。事故发生地点位于1号投料仓与3号堆料仓之间的过道,实测直线距离为17米,为平整的混凝土地面,现场没有设置限速标志,没有设置弧型镜,没有其他障碍物。

    (三)事故单位作业情况

肇庆市大业混凝土有限公司生产车间的作业流程为:分类购买原材料置于各堆料仓→按混凝土配方使用轮式装载机投放原材料至投料仓→投料仓通过输送带运送原材料至搅拌车间。

    (四)驾驶员情况

肖惠红男,汉族,45岁,肇庆市端州区睦岗镇兰一村人,未持有中华人民共和国机动车驾驶证,未取得驾驶机动车资格。

    (五)事故车辆情况

事故车辆为肇庆市大业混凝土有限公司新购买的一台轮式装载机(铲车),用于厂内搬运投送砂石材料。该车辆由四川成都成工工程机械股份有限公司生产,车辆型号为ZL50E-3,制造年度为2013年,产品识别码CCGZ50E3CD0012831,外形尺寸(长×宽×高)为8.62×3×3.47米,发动机型号为WD10G220E23,发动机功率162千瓦,额定载重量4.5吨,工作质量16.95吨,最高设计车速为每小时36公里。事发时实载约3吨,车辆两侧后视镜完整,发动机功能、制动功能正常。根据《机动车类型、术语和定义》GA802-2008认定该车为机动车;《中华人民共和国机动车驾驶证管理办法》规定“轮式自行机械车代号为M,同时也在A1、A2、B1、B2准驾范围”。肇庆市大业混凝土有限公司未能提供该车辆的合格证,未办理机动车登记,未进行过车辆检验。

    (六)事故伤亡情况

事故造成肇庆市大业混凝土有限公司一名员工死亡,死者为吴继云,男,汉族,53岁,住址:广东省佛山市南海区狮山镇官窑彰善一路8号2座501房。根据肇庆市高要区公安司法鉴定中心的居民死亡医学证明(推断)书反映,吴继云符合颅脑损伤死亡。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2016年12月12日13时,操作工人肖惠红驾驶轮式装载机进行上料,将3号堆料仓的原材料投放到1号投料仓。14时10分,生产部副经理吴继云走进生产车间向肖惠红安排上料的原材料配比数量后离开肖惠红视线范围,肖惠红继续驾驶轮式装载机运送原材料,但吴继云并未离开生产车间而是站在车辆运行过道上。14时21分,肖惠红运送第二车原材料倒车时吴继云刚好站在驾驶员可视范围及车辆两侧后视镜后视盲区上,造成车辆直接撞到吴继云,轮式装载机左后轮辗轧吴继云头颅。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,肇庆市大业混凝土有限公司车队长赵华贵、行政部经理周玉明、员工伍飞龙等人立即赶到现场进行现场救援。2016年12月12日14时23分,伍飞龙拨打120急救电话2016年12月12日14时55分肇庆市高要区中医院救护车到场进行急救,吴继云颅脑损伤,经抢救无效宣布死亡

2016年12月12日14时38分肇庆市大业混凝土有限公司法定代表人赵丽华拨打肇庆市公安局高要分局金渡派出所报警电话并报告相关情况,金渡派出所马上将相关情况告知肇庆市(高要)金渡工业集聚基地办公室分管安全生产工作的副主任黎亮接报后,迅速成立专责小组,组织相关人员赶赴现场,了解事故情况,开展事故的应急处置和安抚家属等善后工作肇庆市(高要)金渡工业集聚基地办公室主要领导及上级安监部门汇报有关情况

事故调查组评估,赵华贵、周玉明、伍飞龙吴继云被轮式装载机撞到后有迅速给予抢救措施,赵丽华有及时组织人员进行应急处置,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

    (三)事故善后处理情况

20161215日,在金渡镇劳动人事争议调解仲裁庭的调解下,肇庆市大业混凝土有限公司就赔偿问题与死者家属达成一致意见并签订劳动争议调解协议,确定此次事故造成吴继云死亡的抚恤赔偿金额为人民币100万元,抚恤赔偿金由肇庆市大业混凝土有限公司负责支付。抚恤赔偿金现已支付完毕。目前,事故的善后工作继续由肇庆市(高要)金渡工业集聚基地办公室监督跟进,确保社会大局稳定以及妥善处理好事故的善后工作。

    三、事故原因和性质

    (一)直接原因

    1、肖惠红未取得驾驶机动车资格,驾驶铲车,在作业过程中,没有细致观察四周而进行倒车,违反《机动车驾驶人安全操作规范》第3.3条的规定;同时,违反肇庆市大业混凝土有限公司《职工安全守则》第十七条ƒ的规定,导致事故发生,撞倒吴继云,致使其颅脑损伤而抢救无效死亡。

    2、吴继云违反肇庆市大业混凝土有限公司《职工安全守则》第十六、第十八的规定,违规停留在生产车间危险作业

《机动车驾驶人安全操作规范》   3.3倒车方法    3.3.1倒车前,注意观察车辆四周的交通情况,并确定倒车路线。    3.3.3倒车过程中,左手稳握方向盘上缘,上身向右侧转,下身微斜,右臂依托在右侧靠背上端,头转向后窗中心,两眼注视后方上标注意观察车尾与后车(或后方障碍物)的距离及角度,同时注意车头与前车(或前方、侧方障碍物)之间的距离及角度,方向要根据角度的需要进行或慢或快的调整。

肇庆市大业混凝土有限公司   《职工安全守则》    十六、无关人员禁止进入砂、石仓,装料口旁严禁站人。    ƒ十七、在砂、石仓作业的铲车司机必须注意行车安全,特别是倒车时,要注意车周边有无其他作业人员。     十八、在砂、石仓作业的工作人员,必须注意铲车的运行路线,留意铲车倒后的规定。

区域且未对轮式装载机驾驶员发出安全警示,导致被轮式装载机倒车过程中撞倒,致使颅脑损伤死亡。

    (二)间接原因

    肇庆市大业混凝土有限公司未落实企业安全生产主体责任,安全生产管理不到位一是聘用不符合资质,没有驾驶机动车资格的人员上岗;二是未组织本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;三是未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制和安全操作规程 《职工安全守则》第十六条ƒ、第十七条、第十八条违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条第二项、第二十五条第一款ˆ的规定。    

肇庆市大业混凝土有限公司  《安全生产管理制度》  八、  二)特种作业人员安全教育3、对从事车辆驾驶、电气、超重、焊接的特种工种操作的人员必须进行专业技术知识培训,经考核合格、取得特种作业操作证,方可上岗作业。    《安全操作指引》  铲车安全工作指引 1、铲车驾驶员必须持证上岗。6、注意行车安全,厂区内行驶速度不得超过5公里/小时。要注意周围有无车辆或其它物体,避免碰撞。

肇庆市大业混凝土有限公司《职工安全守则》    ƒ十六、无关人员禁止进入砂、石仓,装料口旁严禁站人。    ƒ十七、在砂、石仓作业的铲车司机必须注意行车安全,特别是倒车时,要注意车周边有无其他作业人员。     十八、在砂、石仓作业的工作人员,必须注意铲车的运行路线,留意铲车倒后的规定。

《中华人民共和国安全生产法》   第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产。   第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;   ˆ第二十五条  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

    (三)事故性质

经调查认定,肇庆市高要区“12·12一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    (一)死者吴继云在该起生产安全事故中存在违反肇庆市大

业混凝土有限公司《职工安全守则》第十六条十八条ƒ规定的行为,负有直接责任。鉴于已死亡,不予追究其刑事责任。

    (二)肖惠红未取得驾驶机动车资格,违反《机动车驾驶人安全操作规范》第3.3条的规定;同时,在该起生产安全事故中存在违反肇庆市大业混凝土有限公司《职工安全守则》第十七条规定的行为负有直接责任建议由肇庆市大业混凝土有限公司对肖惠红作出开除处理

    (三) 肇庆市大业混凝土有限公司未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九 

肇庆市大业混凝土有限公司《职工安全守则》    十六、无关人员禁止进入砂、石仓,装料口旁严禁站人。    十七、在砂、石仓作业的铲车司机必须注意行车安全,特别是倒车时,要注意车周边有无其他作业人员。     ƒ十八、在砂、石仓作业的工作人员,必须注意铲车的运行路线,留意铲车倒后的规定。

《机动车驾驶人安全操作规范》   3.3倒车方法    3.3.1倒车前,注意观察车辆四周的交通情况,并确定倒车路线。    3.3.3倒车过程中,左手稳握方向盘上缘,上身向右侧转,下身微斜,右臂依托在右侧靠背上端,头转向后窗中心,两眼注视后方上标注意观察车尾与后车(或后方障碍物)的距离及角度,同时注意车头与前车(或前方、侧方障碍物)之间的距离及角度,方向要根据角度的需要进行或慢或快的调整。

 条第一项ƒ的规定肇庆市大业混凝土有限公司作出行政处罚。 

 (四)肇庆市大业混凝土有限公司法定代表人赵丽华作为该企业的主要负责人,未切实履行安全管理职责,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、第(五)、第(六)的规定,建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定肇庆市大业混凝土有限公司主要负责人赵丽华作出行政处罚。

    (五)肇庆市大业混凝土有限公司发生生产安全死亡事故。建议肇庆市高要区安全生产监督管理局提请肇庆市安全生产监督管理局依据《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法(试行)的通知》(安监总办〔2014〕49号)(五)撤销的要求,公告撤销其安全生产标准化企业等级并收回该等级证书和牌匾。

《中华人民共和国安全生产法》   第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;   第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款。   ƒ第一百零九条  发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款。

《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法(试行)的通知》安监总办〔2014〕49号   (五)撤销。1.取得安全生产标准化证书的企业,在证书有效期内发生下列行为之一的,由原公告单位公告撤销其安全生产标准化企业等级:(3)企业发生生产安全死亡事故的。

五、事故整改和防范措施建议

    (一)肇庆市大业混凝土有限公司:1、对该起事故要采取安全评价等方式分析事故成因,总结经验教训,加强对生产过程的安全管理、现场监督、应急救援等方面的工作,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施将整改落实情况向全体职工公开,并向负有安全生产监督管理责任的部门报告。2、在驾驶铲车工作岗位要聘用取得驾驶机动车资格,符合驾驶铲车资格的人员上岗。3、加强对本单位员工安全生产教育和培训工作,如实记录安全生产教育和培训情况,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。4、在危险区域增设限速标志及反光弧型镜。

    肇庆市(高要)金渡工业集聚基地各生产经营单位要深刻吸取事故教训,贯彻落实安全生产责任制,建立健全安全生产管理制度,规范安全生产操作规程,严格执行有关作业的操作规程,加强对作业过程的安全管理、现场监督等方面的工作。同时企业的安全培训和教育工作要突出重点,制订完善的安全生产管理制度和操作规程,加大培训力度,深化企业员工的安全培训和教育工作,培训工作必须要有考核和记录。通过强化企业员工的安全意识,提升企业员工的操作技能,杜绝违规操作现象的出现,从根本上防范各类事故的发生。

    (三)各镇(街道)、各工业园区要深刻吸取事故教训,举一反三,迅速组织相关人员在辖区范围内开展安全生产大巡查,及时排查治理各类安全隐患,对发现的各类安全隐患必须及时督促其立即整改,切实履行属地监管职责,坚决遏制事故多发的势头,促进辖区的安全生产总体形势稳定好转。

 

 

 

肇庆市高要区“12·12”事故调查组(代章)

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