肇庆市高要区“9•12”一般高处坠落 事故调查报告

【发布时间:2017-03-01 16:54:19】

近日,肇庆市高要区人民政府对高要区“9.12”高处坠落事故批复结案。

现将事故调查报告(全文)公告如下:

2016年9月12日上午9时45分,我区白土镇肇庆市宏润陶瓷有限公司在进行原料仓库棚顶维修过程中发生一起外聘施工人员高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失66万元。

按照区委、区政府领导的重要批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定以及区政府《肇庆市高要区人民政府关于委托调查我区“9·12”安全事故的通知》(高府函〔2016〕84号)文件要求,2016年9月14日,我区成立了由区安监局安全生产执法大队长陆信帮任组长,区安监局、区监察局、区公安分局、区住建局、区人社局、区总工会、白土镇人民政府派员参加组成的高要区“9·12”事故调查组(以下简称事故调查组),全面负责事故调查工作。同时事故调查组邀请区检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故单位情况

1肇庆市宏润陶瓷有限公司,成立于2004年12月08日,位于肇庆市高要区白土镇宋隆工业园,占地面积约200亩,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:蔡丰安,注册资本:人民币贰仟万元,经营范围:生产、销售:陶瓷制品,现有员工350人。设置有安全管理机构,有建立安全生产管理架构、安全教育培训管理制度、安全生产责任制和操作规程

2、洪香弟,肇庆市宏润陶瓷有限公司原料仓库棚顶维修施工方,浙江省温州市瓯海区仙岩镇人 ,没有办理营业执照,没有安全管理架构,没有相应高处作业资质,不具备高处作业安全生产条件,接到工程后临时组织人员进行施工。

    (二)事故单位工程施工情况

2016年8月3日肇庆市宏润陶瓷有限公司与洪香弟签订原料仓升高2.5米工程合同,合同规定:“原料仓因太低,需升高2.5米,工程总面积为1500平方米,单价25元/平方米,2016年9月30日前完工,工程为高空作业,必须要有领班人监管好工程的安全情况,施工时必须系好安全带,戴好安全帽和一切所需的安全措施,在施工中一切大小安全事故由乙方负责,甲方不负任何责任。”未签订安全协议。8月6日洪香弟聘请郑贵军、文啟江、雷建凯、熊军生、姜春光五人进场进行施工,洪香弟与聘请的五人均未持有相应的资质证、上岗证,未参加过相应的高空作业操作技术技能培训。洪香弟为施工方安全生产主要负责人、管理人,与施工人员只是口头商定施工的内容及工资费用问题,未签订劳动合同和安全生产责任书。

    (三)事故地点情况

肇庆市宏润陶瓷有限公司原料车间,2005年搭建,在厂区正西方,面积12000平方米,为水泥地面钢架支撑塑料波浪瓦顶结构,共分15个仓库,每个仓库之间有4.4米高水泥墙分隔。发生事故坠落地点为8号与9号仓墙壁靠近9号仓一侧一米处的水泥地面上。经现场证人指认、事故调查组实地勘测,高处作业高度(施工作业面与坠落地点的垂直高度距离)为10.57米。

(四)事故伤亡情况

事故造成一人死亡,死者郑贵军,男,汉族,43岁,云南省昭通市镇雄县人,根据肇庆市高要区白土卫生院的抢救记录及居民死亡医学证明(推断)书反映,郑贵军从高处跌落,头部着地,经抢救无效死亡。

    二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

    (一)事故发生经过

2016年9月12日上午7时,郑贵军等五人到肇庆市宏润陶瓷有限公司原料仓9号仓库进行棚顶升高后的维修工程。郑贵军负责在棚顶拉电线。9时45分,郑贵军踩穿塑料波浪瓦,从棚顶头部向下坠落水泥地面。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,附近工人文啟江、熊军生马上跑过去用手扶起郑贵军的头,并拨打120电话,10时120救护车赶到现场后把郑贵军送往肇庆市高要区白土卫生院进行抢救,文啟江和洪香弟一起随车陪同。上午10时10分,郑贵军被送到肇庆市高要区白土卫生院进行抢救。上午10时50分,负责抢救的医生宣布郑贵军从高处跌落,经抢救无效死亡。

9月13日上午9时,肇庆市宏润陶瓷有限公司行政部经理赵汝聪将该事故的有关情况向白土镇安监所报告,分管安全生产工作的党委委员叶贵波接报后,立即向镇主要领导及上级安监部门汇报情况,并迅速成立专责小组,组织相关人员赶赴现场,了解事故情况,开展事故的应急处置和安抚家属等善后工作。

经事故调查组评估,文啟江、熊军生在郑贵军坠地后有迅速给予抢救措施,通知120救护车并将郑贵军及时送院救治,本次事故应急救援工作处置及时、妥当。

    (三)事故善后处理情况

2016年9月20日,在白土镇人力资源和社会保障服务所和白土镇综治中心调解下,洪香弟就赔偿问题与死者家属达成一致意见并签订赔偿协议,确定此次事故造成郑贵军死亡的抚恤赔偿金额为人民币66万元,抚恤赔偿金由洪香弟负责全额支付。首期已支付人民币56万元,余额10万元将于郑贵军丧葬事宜处理完毕后全部支付。目前,抚恤赔偿金已支付完毕,事故的善后工作继续由白土镇人民政府监督跟进,确保社会大局稳定以及妥善处理好事故的善后工作。

    三、事故原因和性质

    (一)直接原因

    1、郑贵军在高处进行拉电线作业时,未佩戴安全绳、安全帽等安全防护用品,导致发生生产安全事故时坠地而抢救无效死亡。

    2、洪香弟未落实生产经营单位的安全生产保障,未在施工作业面下方设置安全平网,导致发生生产安全事故时缺乏有效的防坠落措施。

    (二)间接原因

    1、洪香弟作为施工方主要负责人,未落实安全生产主体责任。一是未建立、健全施工队安全生产责任制,未与雇佣人员签订安全生产责任书明确安全生产工作职责。二是没有相应高处施工资质,不具备高处作业安全生产条件,未为聘用人员配备、提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。三是缺乏对雇佣人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训,导致雇佣人员安全意识淡薄,违反高处作业操作规程作业。四是未督促、检查施工人员的安全生产工作,未能及时消除生产安全事故隐患。

    2、肇庆市宏润陶瓷有限公司未落实企业安全生产主体责任,安全生产管理不到位。一是该公司对外包工程施工人员的安全管理不到位,未对外包工程施工人员进行资质审查,以包代管,管理混乱。二是该公司未对外包工程施工人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训,导致特种作业人员安全意识淡薄,违反高处作业操作规程作业。三是该公司主要负责人未切实履行安全管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,未及时、如实报告生产安全事故。四是该公司安全生产管理人员在日常安全生产管理工作中监管不到位。未组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;未制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为。

    (三)事故性质

经调查认定,肇庆市高要区“9·12”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)死者郑贵军在该起生产安全事故中存在违规操作行为,负有直接责任。鉴于已死亡,不予追究其刑事责任。

(二)肇庆市宏润陶瓷有限公司的安全生产主要负责人黎达亮、安全主任丁新群未按企业安全生产责任制的有关规定参与公司的日常安全生产管理工作,建议由肇庆市宏润陶瓷有限公司依据企业相关管理制度对黎达亮、丁新群进行严肃处理。

(三)洪香弟未落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定洪香弟作出行政处罚。

(四)肇庆市宏润陶瓷有限公司没有落实安全生产主体责任,在该起生产安全事故中负有责任,鉴于肇庆市宏润陶瓷有限公司一年内发生两次生产安全事故,建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定对肇庆市宏润陶瓷有限公司从重给予行政处罚。

(五)肇庆市宏润陶瓷有限公司主要负责人蔡丰安未及时、如实报告生产安全事故,在事故发生后,向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息的时间超过规定时限,属于迟报行为。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定对肇庆市宏润陶瓷有限公司主要负责人依法给予行政处罚。

(六)肇庆市宏润陶瓷有限公司主要负责人蔡丰安未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,在该起生产安全事故中负有责任。建议由肇庆市高要区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定对肇庆市宏润陶瓷有限公司主要负责人依法给予行政处罚。

    五、事故整改和防范措施建议

    (一)肇庆市宏润陶瓷有限公司对该起事故要采取安全评价等方式分析事故成因,总结经验教训,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施,将整改落实情况向全体职工公开,并向负有安全生产监督管理责任的部门报告。

    (二)肇庆市高要区白土镇各生产经营单位要深刻吸取事故教训,贯彻落实安全生产责任制,建立健全安全生产管理制度,规范安全生产操作规程,严格执行有关作业的操作规程,加强对作业过程的安全管理、现场监督等方面的工作。同时企业的安全培训和教育工作要突出重点,制订完善的特种岗位管理制度和操作规程,加大培训力度,深化企业员工及外包工程施工人员的安全培训和教育工作,培训工作必须要有考核和记录。通过强化企业员工及外包工程施工人员的安全意识,提升企业员工及外包工程施工人员的操作技能,杜绝违规操作现象的出现,从根本上防范各类事故的发生。

(三)各镇(街道)、各单位要深刻吸取事故教训,举一反三,迅速开展安全生产隐患大排查,对重点监管行业的特种作业岗位及外包工程施工人员加强监管,切实履行属地监管职责,坚决遏制事故多发的势头,促进辖区的安全生产总体形势稳定好转。

(四)肇庆市高要区安全生产监督管理局要将该起事故的有关情况进行通报,督促各镇(街道)、各单位认真学习领会党中央、国务院、省委和省政府领导关于事故信息报送及处置工作的一系列批示精神,准确把握生产安全事故信息报送及处置的有关法律、法规、规章和规范性文件的规定要求,规范事故信息报送工作,杜绝迟报、漏报、谎报甚至瞒报事故信息的现象发生。

 

 

 

  肇庆市高要区“9·12”事故调查组(代章)

             2017年2月9日